未特指的维生素或非蛋白辅因子吸收或转运障碍Unspecified Disorders of vitamin or non-protein cofactor absorption or transport

关键词

未特指的维生素或非蛋白辅因子吸收或转运障碍的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：
   • 维生素或辅因子水平测定：通过高效液相色谱（HPLC）或质谱法检测血清/血浆中特定维生素（如B12、叶酸、D）或辅因子（如钴胺素）浓度显著低于正常参考值。
   • 基因检测：发现与维生素吸收或转运相关的基因突变（如FOLR1基因突变导致脑叶酸转运缺陷，TCN2基因突变致转钴胺素II缺陷）。

2. 必须条件：

   • 典型临床表现：
     • 贫血症状（乏力、苍白）或神经系统异常（周围神经病变、认知障碍）。
     • 骨骼异常（骨痛、骨折）或凝血功能障碍（易出血）。
   • 实验室证据：
     • 血清维生素B12 < 148 pmol/L，叶酸 < 4.5 nmol/L，25(OH)维生素D < 30 nmol/L。
     • 同型半胱氨酸或甲基丙二酸升高（提示代谢障碍）。

3. 支持条件：

   • 病史特征：
     • 胃肠道手术史、长期使用质子泵抑制剂/抗癫痫药物。
     • 家族史（遗传性吸收障碍疾病）。
   • 影像学证据：
     • 骨密度检测（DXA）T值 ≤ -2.5（骨质疏松）。
     • 脑MRI显示脊髓后索变性（维生素B12缺乏）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌───────────────────────────────┐
   │ 核心实验室检查 │
   ├──────────────┬──────────────┤
   │ 维生素水平检测 │ 代谢标志物检测 │
   │ - B12、叶酸、D、K │ - 同型半胱氨酸 │
   │ │ - 甲基丙二酸 │
   └──────────────┴──────────────┘
   ┌───────────────────────────────┐
   │ 功能评估检查 │
   ├──────────────┬──────────────┤
   │ 吸收功能试验 │ 影像学检查 │
   │ - Schilling试验 │ - DXA骨密度 │
   │ - 维生素负荷试验 │ - 腹部超声/CT │
   └──────────────┴──────────────┘
   ┌───────────────────────────────┐
   │ 遗传与分子诊断 │
   ├──────────────┬──────────────┤
   │ 基因测序 │ 转运蛋白功能检测 │
   │ - FOLR1、TCN2 │ - 内因子抗体 │
   │ - MTHFR、CBS │ - 转钴胺素II活性 │
   └──────────────┴──────────────┘

2. 判断逻辑：

   • 维生素水平检测：
     • B12缺乏：血清B12降低伴甲基丙二酸升高，可确诊吸收障碍；若B12正常但甲基丙二酸升高，提示细胞内代谢异常。
     • 叶酸缺乏：血清叶酸降低且红细胞叶酸减少，需排除营养摄入不足。
   • Schilling试验：
     • 第一阶段异常提示内因子缺乏或回肠吸收障碍；补充内因子后恢复正常，可诊断恶性贫血。
   • 基因检测：
     • FOLR1突变患者脑脊液叶酸水平显著降低，而血清叶酸可能正常。

三、实验室参考值及异常意义

四、总结

• 诊断核心：需结合维生素水平检测、代谢标志物及临床表现，遗传性病例需基因检测确认。
• 鉴别重点：区分营养摄入不足与吸收/转运障碍（如Schilling试验异常提示内因子缺乏）。
• 治疗监测：补充治疗后需动态监测维生素水平及代谢标志物（如同型半胱氨酸下降提示治疗有效）。

参考文献：

• 《Williams Hematology》（第10版）维生素代谢障碍章节
• 《Rosenberg’s Molecular and Genetic Basis of Neurological and Psychiatric Disease》遗传性吸收障碍部分
• 欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）《微量营养素缺乏诊疗指南》