阴离子间隙代谢性酸中毒Anion gap metabolic acidosis

关键词

阴离子间隙代谢性酸中毒的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 血pH值降低：动脉血pH < 7.35。
   • 碳酸氢根（HCO₃⁻）浓度降低：血浆HCO₃⁻ < 22 mmol/L。
   • 阴离子间隙（AG）升高：AG > 12 mEq/L（计算公式：AG = Na⁺ - (Cl⁻ + HCO₃⁻)）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • Kussmaul呼吸（深大呼吸）。
     • 乏力、疲劳。
     • 恶心、呕吐。
     • 心动过速。
     • 血压下降。
     • 意识障碍（嗜睡、昏迷）。
   • 病因相关因素：
     • 体内产酸过多：如乳酸酸中毒（休克、严重感染）、酮症酸中毒（糖尿病控制不良）。
     • 肾脏排泄功能障碍：慢性肾病、肾小管酸中毒。
     • 药物影响：阿司匹林过量摄入。
     • 电解质失衡：剧烈腹泻导致碱基丢失。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有三项即可确诊。
   • 若无明确的血气分析结果，需同时满足以下两项：
     • 血pH < 7.35且HCO₃⁻ < 22 mmol/L。
     • AG > 12 mEq/L，并伴有典型的临床症状和病因相关因素。

二、辅助检查

1. 血液生化检查：

   • 动脉血气分析：
     • PaCO₂降低：通常 < 40 mmHg。
     • 标准碱剩余（BE）负值增大：通常 < -3 mEq/L。
   • 电解质检测：
     • Na⁺、Cl⁻、K⁺：评估电解质平衡状态。
     • 血糖：排除糖尿病酮症酸中毒。
   • 乳酸水平：在怀疑乳酸酸中毒时，乳酸水平显著升高（>2 mmol/L）。

2. 影像学检查：

   • 胸部X线片：排除肺部感染或心脏扩大。
   • 腹部超声/CT：评估肾脏结构和功能，排除急性肾损伤或其他腹腔内病变。

3. 尿液检查：

   • 尿pH值：通常 < 5.5。
   • 酮体检测：阳性提示酮症酸中毒。

4. 其他检查：

   • 心电图（ECG）：评估心律失常和其他心脏异常。
   • 肝功能检查：排除肝脏疾病引起的代谢紊乱。

三、实验室检查的异常意义

1. 动脉血气分析：

   • pH值降低：直接反映酸中毒的存在。
   • PaCO₂降低：表明呼吸系统代偿机制启动。
   • 标准碱剩余（BE）负值增大：反映体内固定酸过多。

2. 电解质检测：

   • Na⁺：正常或轻度升高。
   • Cl⁻：可能升高（高氯性代谢性酸中毒）或正常（高AG代谢性酸中毒）。
   • K⁺：可能升高（酸中毒时细胞内钾外流）或正常。
   • 血糖：显著升高提示糖尿病酮症酸中毒。

3. 乳酸水平：

   • 乳酸 > 2 mmol/L：提示乳酸酸中毒，常见于组织缺氧或糖酵解增强的情况。

4. 尿液检查：

   • 尿pH值 < 5.5：提示肾脏排酸功能受损。
   • 酮体阳性：提示糖尿病酮症酸中毒。

5. 其他实验室指标：

   • 阴离子间隙（AG）> 12 mEq/L：反映未测定阴离子增多。
   • 肌酐：升高提示肾功能不全。
   • 肝功能指标：ALT、AST升高提示肝脏损害。

四、总结

• 确诊核心依赖于动脉血气分析结果（pH < 7.35、HCO₃⁻ < 22 mmol/L、AG > 12 mEq/L），结合典型症状及病因相关因素。
• 辅助检查以血液生化检查（电解质、乳酸、血糖等）、动脉血气分析、尿液检查为主，影像学检查（胸部X线片、腹部超声/CT）用于排除其他并发症。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血气分析结果、电解质平衡、乳酸水平及其他相关指标。

权威依据：《哈里森内科学》、《临床医学》、《实用内科学》等相关文献。