未特指的原发性硬化性胆管炎Unspecified Primary sclerosing cholangitis

关键词

原发性硬化性胆管炎（PSC）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 磁共振胰胆管造影（MRCP）典型表现：
     • 肝内外胆管多灶性狭窄与扩张交替，形成"串珠样"改变
     • 肝内胆管分支减少呈"剪枝征"
   • 组织病理学确诊：
     • 肝活检显示胆管周围同心圆状纤维化（洋葱皮样改变）
     • 胆管壁淋巴细胞浸润伴纤维组织增生

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 持续性胆汁淤积生化证据（ALP >1.5倍正常上限持续>6个月）
   • 排除继发性胆管炎：
     • IgG4相关硬化性胆管炎（血清IgG4<140 mg/dL）
     • 胆道手术/创伤史、胆管结石、胆管癌
   • 典型影像学表现（MRCP或ERCP）

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 临床表现：
     • 不明原因乏力、瘙痒、间歇性黄疸（发生频率≥60%）
     • 合并炎症性肠病（IBD），尤其溃疡性结肠炎（70%-80%关联率）
   • 血清学标志物：
     • P-ANCA阳性（30%-50%患者）
     • 高γ球蛋白血症（IgG升高）
   • 组织学特征：
     • 胆管上皮萎缩/消失
     • 门脉区炎症伴淋巴细胞浸润

二、辅助检查

mermaid graph TD A[初筛检查] --> B[血液生化] A --> C[影像学检查] B --> D[肝功能：ALP/GGT/胆红素] B --> E[自身抗体：P-ANCA] C --> F[首选：MRCP] C --> G[备选：ERCP] F --> H[典型'串珠样'改变？] H -->|是| I[支持PSC诊断] H -->|否| J[肝活检] J --> K[洋葱皮样纤维化？] K -->|是| L[确诊PSC] K -->|否| M[排除诊断]

判断逻辑详解：

1. MRCP：

   • 阳性标准：≥2处胆管狭窄伴近端扩张，肝内胆管分支缺失
   • 鉴别要点：与IgG4-SC鉴别（弥漫性胆管壁增厚>强化）
   • 优势：非侵入性，敏感度90%-95%

2. ERCP：

   • 适用场景：MRCP结果不明确或需同时行胆道介入治疗
   • 判断逻辑：直接显示胆管狭窄部位及程度，可获取胆汁细胞学
   • 风险提示：胰腺炎风险（3%-7%）

3. 肝活检：

   • 指征：小胆管型PSC（仅累及小胆管）或影像学不典型
   • 关键病理特征：
     • 纤维闭塞性胆管炎（胆管周围同心圆纤维化）
     • 胆管消失征（>50%门脉区胆管缺失）

4. IBD筛查：

   • 结肠镜+活检：即使无症状也需进行（80%合并亚临床IBD）
   • 判断关联：全结肠型溃疡性结肠炎与PSC相关性最强

三、实验室检查的异常意义

1. 胆汁淤积标志物：

   • ALP >300 U/L：
     • 意义：提示胆管损伤进展，>1.5倍ULN持续6个月是诊断阈值
     • 处理：需影像学确认胆管病变
   • GGT >150 U/L：
     • 意义：特异性反映胆管上皮损伤
     • 注意：酒精性肝病时可能单独升高

2. 胆红素异常：

   • 总胆红素>34 μmol/L：
     • 意义：疾病进展标志，持续升高预示肝移植需求
     • 监测：每3-6个月复查，评估预后

3. 自身抗体：

   • P-ANCA阳性：
     • 意义：支持自身免疫机制，但非特异性（也见于IBD）
     • 处理：需结合其他指标
   • 抗核抗体（ANA）低滴度阳性：
     • 意义：可能提示重叠自身免疫性肝炎（需肝活检确认）

4. 炎症指标：

   • IgG升高（>16 g/L）：
     • 意义：反映免疫活化状态，需排除IgG4-SC
     • 临界值：IgG4<140 mg/dL可排除IgG4相关疾病
   • 血小板<150×10⁹/L：
     • 意义：晚期门脉高压或脾功能亢进征象

5. 代谢指标：

   • 维生素D<20 ng/mL：
     • 意义：胆汁淤积致脂溶性维生素吸收障碍
     • 处理：需补充维生素D₃（5000 IU/周）
   • 骨密度T值<-2.5：
     • 意义：代谢性骨病风险，建议双能X线骨密度年检

四、诊断流程总结

1. 核心路径：胆汁淤积生化指标 → MRCP典型表现 → 排除继发因素
2. 特殊情境：
   • 小胆管型PSC：依赖肝活检（典型病理+生化异常）
   • 疑似癌变：CA19-9>129 U/L时行胆管镜活检
3. 监测重点：
   • 每6-12个月MRCP监测胆管癌变
   • IBD患者年度结肠镜（PSC-IBD结直肠癌风险增加10倍）

权威参考文献：

• EASL 2017《胆汁淤积性肝病临床实践指南》
• AASLD 2010《原发性硬化性胆管炎诊疗指南》
• 《柳叶刀》2018年PSC专题更新