肝硬变Hepatic cirrhosis

关键词

肝硬变的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 组织病理学检查：
     • 肝脏活检显示典型的纤维化和结节形成，符合肝硬变的病理特征。
     • 门静脉高压症候群（如食管静脉曲张、腹水等）的存在。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 持续性乏力和疲倦。
     • 食欲减退、恶心和呕吐。
     • 体重减轻。
     • 腹胀（腹水积聚）。
     • 黄疸（皮肤及眼睛巩膜发黄）。
   • 体征：
     • 肝脾肿大。
     • 腹水。
     • 蜘蛛痣。
     • 手掌红斑。
     • 下肢水肿。
   • 病因学依据：
     • 病毒性肝炎（HBV、HCV）感染史。
     • 长期大量饮酒史。
     • 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）相关因素（代谢综合征、肥胖）。
     • 自身免疫性肝病（AIH、PBC）。
     • 遗传代谢性疾病（血色素沉着症、威尔逊氏症）。
     • 药物或毒物暴露史。
     • 循环障碍（布加综合症）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无组织病理学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现。
     • 至少一个支持条件中的病因学依据。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：
     • 肝脏形态改变（回声增强，边界不规则，体积缩小）。
     • 门静脉宽度增加（内径增宽超过13mm）。
     • 脾脏增大（脾脏厚度超过4cm）。
     • 腹水存在（超声下可见液性暗区）。
   • CT/MRI：
     • 异常意义：
     • 肝脏结节形成（显示肝脏内部结构紊乱，假小叶形成）。
     • 门静脉系统异常（侧支循环建立，如食管静脉曲张）。
     • 脾静脉扩张（直径大于10mm）。

2. 内镜检查：

   • 胃镜检查：
     • 异常意义：
     • 食管胃底静脉曲张（提示门静脉高压）。
   • 结肠镜检查：
     • 异常意义：
     • 排除其他肠道病变，特别是对于有消化道出血症状的患者。

3. 血液动力学检查：

   • 门静脉压力测定：
     • 判断逻辑：
     • 门静脉压力升高（>12mmHg）提示门静脉高压。

4. 肝功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）/国际标准化比值（INR）：
     • 异常意义：
     • 凝血酶原时间延长，国际标准化比值升高（>1.5），反映肝脏合成凝血因子能力下降。
   • 白蛋白水平：
     • 异常意义：
     • 白蛋白水平降低（<35g/L），表明肝功能受损。
   • 胆红素：
     • 异常意义：
     • 血清总胆红素升高（>20.5μmol/L），直接胆红素升高（>6.8μmol/L），间接胆红素升高（>13.7μmol/L），提示肝细胞损伤或胆汁淤积。
   • 转氨酶（ALT/AST）：
     • 异常意义：
     • ALT和AST轻度升高，但并非特异性指标。

5. 病毒学检查：

   • 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）标志物检测：
     • 异常意义：
     • HBsAg阳性、抗-HCV阳性，提示病毒性肝炎感染。

6. 自身免疫性肝病相关抗体检测：

   • 异常意义：
     • 抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）阳性，提示自身免疫性肝病。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 白细胞计数降低：
     • 异常意义：
     • 脾功能亢进所致（约50%-60%）。
   • 血小板减少：
     • 异常意义：
     • 同样因脾功能亢进造成（约50%-60%）。
   • 凝血酶原时间延长：
     • 异常意义：
     • 反映肝脏合成凝血因子能力下降（约70%-80%）。
   • 胆红素升高：
     • 异常意义：
     • 间接或直接胆红素水平上升（约50%-60%）。
   • 转氨酶轻度升高：
     • 异常意义：
     • ALT和AST可能略有增加但并非特异性指标（约50%-60%）。
   • 白蛋白水平降低：
     • 异常意义：
     • 表明肝功能受损（约70%-80%）。

2. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 异常意义：
     • 肝脏形态改变（回声增强，边界不规则，体积缩小）。
     • 门静脉宽度增加（内径增宽超过13mm）。
     • 脾脏增大（脾脏厚度超过4cm）。
     • 腹水存在（超声下可见液性暗区）。
   • CT/MRI：
     • 异常意义：
     • 肝脏结节形成（显示肝脏内部结构紊乱，假小叶形成）。
     • 门静脉系统异常（侧支循环建立，如食管静脉曲张）。
     • 脾静脉扩张（直径大于10mm）。

3. 内镜检查：

   • 胃镜检查：
     • 异常意义：
     • 食管胃底静脉曲张（提示门静脉高压）。
   • 结肠镜检查：
     • 异常意义：
     • 排除其他肠道病变，特别是对于有消化道出血症状的患者。

4. 血液动力学检查：

   • 门静脉压力测定：
     • 异常意义：
     • 门静脉压力升高（>12mmHg）提示门静脉高压。

5. 病毒学检查：

   • 乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）标志物检测：
     • 异常意义：
     • HBsAg阳性、抗-HCV阳性，提示病毒性肝炎感染。

6. 自身免疫性肝病相关抗体检测：

   • 异常意义：
     • 抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗线粒体抗体（AMA）阳性，提示自身免疫性肝病。

四、总结

• 确诊核心依赖于组织病理学检查（肝脏活检），结合典型症状及体征。
• 辅助检查以影像学（超声、CT/MRI）、内镜检查（胃镜、结肠镜）为主，进一步明确病情及并发症。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能指标（如凝血酶原时间、白蛋白、胆红素）和病因学检查（病毒学、自身免疫性肝病相关抗体）。

权威依据：《中华医学会肝病学分会》指南、美国肝病研究协会（AASLD）指南。