大肠瘘Fistula of large intestine

关键词

大肠瘘的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：通过消化道造影、CT扫描或MRI等影像学检查，明确显示大肠与皮肤、邻近器官或其他上皮化表面之间的异常交通道。
   • 内镜检查：结肠镜或腹腔镜检查直接观察到瘘管开口，并可取活检进行病理学确认。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 腹痛：持续性或间歇性的疼痛，疼痛程度可从轻微不适到剧烈难忍不等。
     • 发热：低热或高热，尤其是当脓肿形成时。
     • 腹胀：由于肠道功能障碍，食物和气体在肠道内积聚。
     • 腹泻或便秘：排便习惯改变。
     • 恶心和呕吐：尤其是在进食后。
   • 体征：
     • 瘘口形成：在腹壁上可见一个或多个瘘口，瘘口处有肠液、胆汁、气体、粪便或食物流出。
     • 局部压痛：腹部检查时，特别是在瘘口周围区域，可出现明显的压痛及反跳痛。
     • 腹肌紧张：由于炎症反应，腹肌可能出现紧张，触诊时可感觉到肌肉的紧绷状态。
     • 脓肿形成：局部感染可能导致脓肿形成，触诊时可触及波动感。
     • 营养不良：体重下降、皮肤干燥、毛发稀疏等营养不良的表现。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学或内镜检查证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（腹痛+瘘口形成）。
     • 血常规和电解质检查结果支持感染和代谢失衡。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 消化道造影：
     • 检查项目：口服或灌肠造影剂。
     • 判断逻辑：显示瘘管的位置和形态，有助于确定瘘管的具体位置和范围。
   • B超：
     • 检查项目：腹部B超。
     • 判断逻辑：检测腹腔内的积液和脓肿，有助于评估局部感染情况。
   • CT扫描：
     • 检查项目：腹部CT。
     • 判断逻辑：提供详细的解剖结构信息，有助于评估瘘管的范围和并发症。
   • MRI：
     • 检查项目：腹部MRI。
     • 判断逻辑：对于软组织分辨率要求较高的情况，MRI可以提供更清晰的图像。

2. 内镜检查：

   • 结肠镜检查：
     • 检查项目：结肠镜。
     • 判断逻辑：直接观察到瘘管开口，并可取活检进行病理学确认。
   • 腹腔镜检查：
     • 检查项目：腹腔镜。
     • 判断逻辑：直接观察腹腔内的情况，有助于发现瘘管和其他并发症。

3. 其他辅助检查：

   • 血培养：
     • 检查项目：血液培养。
     • 判断逻辑：用于检测全身性感染，特别是败血症。
   • 尿液分析：
     • 检查项目：尿常规。
     • 判断逻辑：用于排除泌尿系统感染，特别是结肠膀胱瘘。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 白细胞计数升高（>10,000/μL）：提示感染，常见于细菌性感染。
   • 中性粒细胞比例升高（>75%）：进一步支持细菌感染的可能性。

2. 电解质和酸碱平衡：

   • 低钾血症（血清钾<3.5 mmol/L）：提示电解质紊乱，常见于消化液丢失。
   • 低钠血症（血清钠<135 mmol/L）：提示水钠代谢失衡。
   • 代谢性酸中毒（血pH<7.35，HCO3-<22 mmol/L）：提示代谢失衡，常见于严重脱水和电解质紊乱。

3. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示急性炎症反应。
   • 红细胞沉降率（ESR）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

4. 肝功能检查：

   • 转氨酶（ALT、AST）升高：提示肝脏受损，可能与感染或代谢失衡有关。
   • 胆红素升高：提示胆道梗阻或肝脏损伤。

5. 肾功能检查：

   • 血肌酐升高：提示肾脏功能受损，可能与脱水或感染有关。

6. 营养相关检查：

   • 血清白蛋白降低（<35 g/L）：提示营养不良。
   • 前白蛋白降低：提示近期营养不良。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学检查（如消化道造影、CT扫描、MRI）和内镜检查（如结肠镜、腹腔镜），结合典型症状和体征。
• 辅助检查以影像学检查为主，内镜检查为辅，有助于确定瘘管的位置和范围。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联感染标志物（如白细胞计数、CRP）、电解质失衡（如低钾血症、低钠血症）和营养状态（如血清白蛋白）。

权威依据：《外科学》（第9版）、《胃肠病学》（第5版）、《临床诊疗指南》。