急性肠系膜动脉缺血Acute mesenteric arterial ischaemia

关键词

急性肠系膜动脉缺血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学证据：
     • CT血管成像 (CTA)：显示肠系膜上动脉或肠系膜下动脉的闭塞或狭窄，伴有相应区域的肠道缺血性改变。
     • 数字减影血管造影 (DSA)：直接观察到肠系膜动脉的闭塞或狭窄，并能进行介入治疗。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 剧烈腹痛：常位于脐周或中上腹部，呈“绞痛”样感觉，疼痛程度与体征之间可能存在明显不符。
     • 恶心和呕吐：伴随腹痛出现，早期可能只是胃内容物反流，后期则可见胆汁乃至咖啡色液体。
     • 腹泻或便秘：肠道蠕动异常导致的排便习惯改变。
   • 非典型症状：
     • 发热：部分患者可有轻度发热，提示炎症反应。
     • 心动过速：由于疼痛和休克状态引起的心率加快。
     • 全身不适：患者可能出现乏力、头晕等全身性症状。
   • 典型体征：
     • 腹部压痛：中上腹部或脐周区域压痛显著，肌紧张。
     • 腹部膨胀：提示存在麻痹性肠梗阻。
     • 肠鸣音减弱或消失：肠道蠕动功能障碍的表现。
   • 非典型体征：
     • 腹膜炎体征：在晚期病例中可能出现腹膜刺激征，如反跳痛。
     • 触诊包块：晚期病例可能会触及因肠袢扩张形成的包块。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无影像学证据，需同时满足以下三项：
     • 典型临床表现（剧烈腹痛+恶心呕吐/腹泻或便秘）。
     • 实验室检查发现白细胞计数升高、代谢性酸中毒等指标。
     • 临床怀疑急性肠系膜动脉缺血并排除其他急腹症。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • CT血管成像 (CTA)：
     • 异常意义：能够清晰显示肠系膜上动脉和静脉的状况以及肠道损伤情况，是诊断急性肠系膜动脉缺血最常用且有效的影像学方法之一。
   • 数字减影血管造影 (DSA)：
     • 异常意义：可以直观显示血管状况及受影响区域范围，适用于需要进行介入治疗的病例。
   • 超声检查：
     • 异常意义：彩色多普勒超声可以评估肠系膜血管的血流情况，但敏感性较低。
   • X线平片：
     • 异常意义：在晚期病例中可能出现肠壁积气、门脉或肠系膜静脉内积气、气腹及麻痹性肠梗阻等征象。

2. 实验室检查：

   • 白细胞计数升高：反映炎症反应。
   • 代谢性酸中毒：提示组织坏死。
   • 电解质紊乱：尤其是低钾血症。
   • 乳酸水平升高：提示组织缺氧和代谢紊乱。
   • D-二聚体升高：提示血栓形成或纤维蛋白溶解活性增强。

3. 心电图：

   • 异常意义：心房颤动或其他心脏疾病可能导致栓塞性AMI。

4. 血液生化：

   • 肝功能异常：提示肝脏受损。
   • 肾功能异常：提示肾脏受损。

5. 凝血功能：

   • PT、APTT延长：提示凝血功能障碍。
   • INR升高：提示凝血功能异常。

三、实验室检查的异常意义

1. 白细胞计数升高：

   • 正常参考值：成人 (4.0-10.0) × 10^9/L
   • 异常意义：白细胞计数显著升高（>10.0 × 10^9/L）提示炎症反应，常见于急性肠系膜动脉缺血。

2. 代谢性酸中毒：

   • 正常参考值：pH 7.35-7.45
   • 异常意义：pH < 7.35 提示代谢性酸中毒，可能是由于组织坏死导致的乳酸堆积。

3. 电解质紊乱：

   • 正常参考值：
     • 钾 (K+)：3.5-5.5 mmol/L
     • 钠 (Na+)：135-145 mmol/L
     • 氯 (Cl-)：98-106 mmol/L
   • 异常意义：低钾血症（K+ < 3.5 mmol/L）常见于急性肠系膜动脉缺血。

4. 乳酸水平升高：

   • 正常参考值：0.5-1.6 mmol/L
   • 异常意义：乳酸水平显著升高（>2.0 mmol/L）提示组织缺氧和代谢紊乱。

5. D-二聚体升高：

   • 正常参考值：< 0.5 mg/L
   • 异常意义：D-二聚体显著升高（>0.5 mg/L）提示血栓形成或纤维蛋白溶解活性增强。

6. 肝功能异常：

   • 正常参考值：
     • ALT (谷丙转氨酶)：7-56 U/L
     • AST (谷草转氨酶)：15-40 U/L
     • 总胆红素 (TBIL)：5.1-17.1 μmol/L
   • 异常意义：ALT、AST 和 TBIL 升高提示肝脏受损。

7. 肾功能异常：

   • 正常参考值：
     • 血肌酐 (Cr)：男性 53-106 μmol/L，女性 44-80 μmol/L
     • 尿素氮 (BUN)：2.8-7.1 mmol/L
   • 异常意义：血肌酐和尿素氮升高提示肾脏受损。

8. 凝血功能：

   • 正常参考值：
     • PT (凝血酶原时间)：11-13 秒
     • APTT (活化部分凝血活酶时间)：25-35 秒
     • INR (国际标准化比值)：0.9-1.1
   • 异常意义：PT 和 APTT 延长，INR 升高提示凝血功能障碍。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（CTA 或 DSA），结合典型症状及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（CTA 和 DSA）为主，实验室检查（白细胞计数、代谢性酸中毒、电解质紊乱等）为辅，综合评估病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病理生理变化（如炎症反应、组织缺氧、代谢紊乱等）。

权威依据：默沙东诊疗手册、2020中国急性肠系膜缺血诊断与治疗专家共识。