肺血栓栓塞症Pulmonary thromboembolism

关键词

肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism, PTE）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 影像学证据：
• CT肺动脉造影（CTPA）：显示肺动脉内充盈缺损。
• 放射性核素肺通气/灌注扫描：出现高概率的不匹配区域（即灌注缺损而通气正常）。
• 肺动脉造影：直接显示肺动脉内的血栓。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

• 典型临床表现：
• 突发性呼吸困难：为最常见也是最早出现的症状之一。
• 胸痛：常表现为胸膜炎样疼痛，也可能呈现为中心性剧烈疼痛。
• 咯血：虽然并非所有患者都会出现，但一旦发生则提示病情较为严重。
• 晕厥：可能是部分患者的首发或唯一表现。
• 烦躁不安、濒死感：一些患者可能会经历这些非特异性症状。
• 体征：
• 呼吸急促：呼吸频率加快。
• 心动过速：心率增快。
• 发绀：皮肤和黏膜呈青紫色。
• 双侧下肢不对称肿胀：提示可能存在深静脉血栓形成（DVT）。
• 实验室检查：
• D-二聚体测定：阳性结果支持PTE的诊断，但阴性结果有助于排除低风险患者。
• 动脉血气分析：识别是否存在低氧血症。
• 超声心动图：发现右心负荷增加的证据，间接支持PTE诊断。
• 下肢深静脉超声：寻找潜在栓子来源，特别是DVT的存在。

3. 阈值标准：

• 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
• 若无影像学证据，需同时满足以下两项：
• 典型临床表现（如突发性呼吸困难、胸痛等）。
• D-二聚体阳性且存在高度临床怀疑评分（如Wells评分≥4分）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

• CT肺动脉造影（CTPA）：
• 异常意义：直接显示肺动脉内的充盈缺损，是目前最常用且有效的诊断手段。
• 放射性核素肺通气/灌注扫描：
• 异常意义：出现高概率的不匹配区域（即灌注缺损而通气正常），尤其适用于无法耐受CTPA的患者。
• 超声心动图：
• 异常意义：发现右心负荷增加的证据，如右心室扩大、三尖瓣反流等，间接支持PTE诊断。
• 下肢深静脉超声：
• 异常意义：发现深静脉血栓形成（DVT），提示栓子的可能来源。

2. 临床鉴别检查：

• 心电图：
• 异常意义：可能出现SⅠQⅢTⅢ模式、右束支传导阻滞、右心负荷增加的表现。
• 胸部X线片：
• 异常意义：可排除其他肺部疾病，如肺炎、气胸等，但对PTE的诊断价值有限。

三、实验室检查的异常意义

1. D-二聚体测定：

• 阳性意义：支持PTE的诊断，但特异性较低，需结合临床评估。
• 阴性意义：有助于排除低风险患者的PTE，尤其是年龄<50岁的患者。

2. 动脉血气分析：

• 低氧血症：PaO2降低，PaCO2降低或正常。
• 呼吸性碱中毒：pH升高，HCO3-降低。

3. 血液常规检查：

• 白细胞计数：可能升高，反映炎症反应。
• 血小板计数：可能降低，提示凝血功能异常。

4. 心脏标志物：

• 肌钙蛋白（Troponin）：轻度升高，提示右心损伤。
• 脑钠肽（BNP）或N末端前脑钠肽（NT-proBNP）：显著升高，反映右心负荷增加。

5. 凝血功能检查：

• PT（凝血酶原时间）：可能延长。
• APTT（活化部分凝血活酶时间）：可能延长。
• INR（国际标准化比值）：可能升高。

6. 遗传性易栓症筛查：

• 抗凝血酶III缺乏：活性降低。
• 蛋白C/S缺陷：活性降低。
• 因子V Leiden突变：阳性。

四、总结

• 确诊核心依赖于影像学证据（如CTPA、放射性核素肺通气/灌注扫描），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（如超声心动图、下肢深静脉超声）和临床评估（如心电图、胸部X线片）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联影像学结果（如CTPA、放射性核素扫描）和临床表现（如呼吸困难、胸痛）。

权威依据：美国胸科医师学会（ACCP）指南、欧洲心脏病学会（ESC）指南。