未特指的循环抗凝物引起的出血性疾患Unspecified Haemorrhagic disorder due to circulating anticoagulants or coagulation factors inhibitors

关键词

未特指的循环抗凝物引起的出血性疾患的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准
   • 抗凝物质直接检测阳性：
     • 血浆中存在可明确检测的抗凝物质（如抗凝血因子抗体、肝素样物质），通过以下任一方法证实：
     • Bethesda法：检测抗凝血因子抗体滴度≥1 BU（Bethesda单位）。
     • 稀释蝰蛇毒时间（dRVVT）：用于抗磷脂抗体筛查（纠正率<10%提示存在抗凝物质）。
     • 肝素抗Xa活性检测：肝素过量时抗Xa活性>0.5 IU/mL。

2. 必须条件

   • 凝血功能异常：
     • APTT（活化部分凝血活酶时间）显著延长（超过正常值上限1.5倍），且混合血浆不能纠正（提示抑制物存在）。
     • 部分病例可能出现PT（凝血酶原时间）延长（提示多途径凝血异常）。
   • 排除其他出血性疾病：
     • 血小板计数正常（排除血小板减少性紫癜）。
     • 凝血因子活性检测无先天性缺乏（排除血友病等遗传性疾病）。

3. 支持条件

   • 典型出血表现（满足至少2项）：
     • 自发性皮肤黏膜出血（瘀斑、鼻衄、牙龈出血）。
     • 创伤后出血时间>10分钟（标准化条件下）。
     • 深部组织出血（肌肉血肿、关节积血）。
   • 药物暴露史：
     • 肝素类药物使用史（剂量>5000 IU/天超过3天）。
     • 直接口服抗凝剂（DOACs）使用未按规范监测。

二、辅助检查

1. 检查项目树

   ┌──────────────────────────────┐
   │ 辅助检查分层结构 │
   ├──────────────────────────────┤
   │ 一级分类 │ 二级分类 │ 具体项目 │
   ├──────────────────────────────┤
   │ 实验室检查 │ 凝血功能筛查 │ APTT、PT、TT │
   │ │ 抗凝物质检测 │ Bethesda法、dRVVT │
   │ │ 凝血因子活性 │ 因子VIII、IX、XI │
   │ │ 血小板功能 │ 血小板聚集试验 │
   ├──────────────────────────────┤
   │ 影像学检查 │ 出血部位评估 │ 超声（肌肉/关节） │
   │ │ │ CT（颅内/腹膜后） │
   ├──────────────────────────────┤
   │ 鉴别诊断检查 │ 自身免疫指标 │ ANA、抗磷脂抗体 │
   │ │ 恶性肿瘤筛查 │ 肿瘤标志物、影像 │
   └──────────────────────────────┘

2. 判断逻辑

   • 凝血功能筛查：
     • APTT延长且不纠正→提示内源性途径抑制（如抗因子VIII抗体）。
     • PT延长→提示外源性途径异常（需排查维生素K缺乏或DOACs影响）。
   • 抗凝物质检测：
     • Bethesda法阳性→定量凝血因子抑制物，滴度≥1 BU具有诊断意义。
     • dRVVT异常→需结合临床表现判断是否为抗磷脂抗体相关出血。
   • 影像学检查：
     • 超声发现深部肌肉血肿→提示严重凝血功能障碍。
     • CT显示颅内出血→需紧急处理并调整抗凝方案。

三、实验室参考值的异常意义

四、总结

• 诊断核心：抗凝物质的直接检测（Bethesda法/dRVVT）是确诊基石，需结合APTT延长且不纠正的特征。
• 鉴别要点：排除遗传性凝血疾病和血小板异常，关注药物暴露史（尤其是肝素/DOACs）。
• 处理优先级：影像学评估出血严重程度（如颅内出血），实验室监测抗凝物滴度指导免疫抑制治疗。

参考文献：

• 《默沙东诊疗手册》（循环抗凝物的实验室诊断标准）
• ISTH（国际血栓与止血学会）《获得性凝血因子抑制物管理指南》
• 《中华血液学杂志》获得性血友病诊断共识（2023版）