未特指的获得性溶血性贫血Unspecified Acquired haemolytic anaemia

关键词

未特指的获得性溶血性贫血（3A2Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：
   • 排除性诊断：
     • 确认存在溶血性贫血（通过实验室证据），但无法归类于特定已知病因（如自身免疫性、药物性、感染性等）。
     • 需系统排除所有特发性溶血性贫血亚型（如温抗体型AIHA、PNH、G6PD缺乏症等）。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 溶血三联征：
     • 血红蛋白浓度下降（男性<130 g/L，女性<120 g/L）。
     • 网织红细胞计数升高（>2.5%或绝对值>100×10⁹/L）。
     • 间接胆红素升高（>17.1 μmol/L）。
   • 排除遗传性溶血：
     • 无家族史，红细胞酶活性（如G6PD、PK）正常，血红蛋白电泳无异常。
   • 获得性证据：
     • 发病前无先天性血液病史，病程为后天急性/亚急性发作。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 临床特征：
     • 黄疸（总胆红素>34.2 μmol/L）或尿色加深。
     • 脾肿大（影像学确认脾长径>12 cm）。
   • 实验室阈值：
     • LDH升高（>250 U/L）。
     • 结合珠蛋白降低（<0.5 g/L）。
     • 外周血涂片见破碎红细胞（>1%）或球形红细胞。
   • 阴性排除指标：
     • 直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阴性（排除典型AIHA）。
     • CD55/CD59表达正常（排除PNH）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[初步筛查] --> B[血常规+网织红细胞] A --> C[胆红素+LDH+结合珠蛋白] B --> D{溶血证据成立？} D -->|是| E[病因排查] D -->|否| F[终止评估] E --> G[直接Coombs试验] E --> H[外周血涂片] E --> I[CD55/CD59检测] G --> J{免疫性？} H --> K{形态异常？} I --> L{PNH？} J -->|阴性| M[非免疫性评估] M --> N[药物/毒素筛查] M --> O[感染指标检测] M --> P[机械性溶血评估]

2. 判断逻辑：

   • 血常规+网织红细胞：
     • 血红蛋白↓+网织红细胞↑→提示溶血代偿。
     • 若网织红细胞不升高，需排除骨髓抑制。
   • Coombs试验：
     • 阳性→指向免疫性溶血（需进一步分型）。
     • 阴性→支持非免疫性机制（如机械性、毒性）。
   • 外周血涂片：
     • 破碎红细胞→微血管病性溶血（如TTP、DIC）。
     • 球形红细胞→免疫性或遗传性球形红细胞增多症。
   • 影像学检查：
     • 腹部超声显示脾肿大→支持血管外溶血。
     • 心脏超声（人工瓣膜）→排查机械性溶血。

三、实验室检查的异常意义

1. 网织红细胞计数↑：

   • 意义：骨髓对溶血代偿性增生，>3%强烈支持溶血。
   • 处理：需结合胆红素/LDH确认。

2. 间接胆红素↑ + LDH↑：

   • 意义：红细胞破坏直接证据，LDH>500 U/L提示严重溶血。
   • 处理：监测肾功能（防血红蛋白尿性肾损伤）。

3. 结合珠蛋白↓：

   • 意义：<0.15 g/L提示血管内溶血（如PNH、机械性溶血）。
   • 处理：加做尿含铁血黄素试验（Rous试验）。

4. Coombs试验阴性：

   • 意义：排除典型免疫性溶血，需排查药物、感染或肿瘤。
   • 处理：筛查药物抗体（如青霉素/头孢类）、感染源（疟原虫/梭菌）。

5. 外周血涂片见裂红细胞：

   • 意义：>1%提示微血管病性溶血（TTP/HUS、DIC）。
   • 处理：紧急检测ADAMTS13活性及凝血功能。

四、总结

• 诊断核心：通过三联征（Hb↓、网织红↑、间接胆红素↑）确认溶血，并通过系统性排除法归类为"未特指"。
• 辅助检查重点：阶梯式排查（免疫性→机械性→毒性→感染性），避免遗漏可治病因。
• 实验室解读：LDH和结合珠蛋白是判断溶血部位（血管内/外）的关键；阴性Coombs试验需扩大病因筛查。

参考文献：

• 《威廉姆斯血液学》（第10版）
• 国际血液学会（ISH）《溶血性贫血诊断指南》
• 《中华血液学杂志》"获得性溶血性贫血诊疗共识"