骨髓穿刺（简称“骨穿”）是血液科常用的有创检查技术，通过穿刺针进入骨髓腔抽取少量骨髓液，用于诊断白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤等血液系统疾病，也可辅助评估某些全身性疾病的骨髓受累情况。虽然骨穿的操作创伤较小，但作为侵入性检查，其禁忌症的把控直接关系到患者的安全——若忽视禁忌盲目操作，可能引发感染、出血、早产等严重并发症。因此，了解骨穿的禁忌症，不仅能帮助患者配合医生评估，还能避免不必要的风险。
绝对禁忌1：穿刺部位存在明确感染
骨髓腔在正常情况下处于无菌状态，而骨髓穿刺需要突破皮肤、皮下组织到达骨髓腔。若穿刺部位（如常用的髂后上棘、髂前上棘、胸骨等）存在皮肤感染（如毛囊炎、疖肿）、皮下软组织感染（如蜂窝织炎）或局部脓肿，穿刺针会像“通道”一样将感染灶的细菌带入骨髓腔，引发骨髓炎——这是一种难以治疗的骨髓感染性疾病，可能导致骨髓坏死、骨骼破坏，甚至需要手术清创，严重时还会引发败血症危及生命。此外，感染部位的炎症反应会导致局部组织肿胀、脆弱，穿刺时更容易出现组织损伤，加重患者的疼痛与不适。因此，只要穿刺部位有明确的感染迹象，医生会先通过抗生素治疗、局部清创等方式控制感染，待感染完全消退1-2周后，再重新评估是否适合进行骨穿。
绝对禁忌2：严重凝血功能障碍
骨髓穿刺会损伤局部血管，正常情况下人体的凝血系统会快速启动，使穿刺部位的出血在短时间内停止。但对于存在严重凝血功能障碍的患者，这种止血机制会失效，可能导致穿刺部位持续出血、血肿形成，甚至引发大出血。常见的严重凝血功能障碍包括两类：一类是先天性疾病，如血友病（缺乏凝血因子Ⅷ或Ⅸ）、血管性血友病；另一类是后天性疾病，如严重肝病（肝硬化、重型肝炎）导致的凝血因子合成减少，或弥散性血管内凝血（DIC）导致的凝血因子大量消耗。需要注意的是，这里的“严重”是指凝血功能指标显著异常，如凝血酶原时间（PT）延长超过正常对照值3秒以上、活化部分凝血活酶时间（APTT）延长超过正常对照值10秒以上，或血小板计数低于20×10⁹/L（针对血小板减少导致的凝血异常）。若患者只是凝血功能轻微异常（如PT延长1-2秒），医生会先通过输注凝血因子、血小板等方式纠正凝血功能，待指标改善后再进行骨穿；但如果凝血功能无法纠正，则绝对不能进行穿刺。
绝对禁忌3：妊娠晚期（孕28周及以上）
妊娠晚期时，孕妇的子宫明显增大，占据腹腔和盆腔的大部分空间，而骨穿的常用部位（如髂后上棘）靠近盆腔后壁。此时进行骨穿，穿刺针的操作可能会对子宫产生机械性刺激，诱发子宫收缩，增加早产的风险；同时，穿刺过程中的疼痛和紧张情绪也可能刺激孕妇的交感神经兴奋，进一步加重宫缩。此外，妊娠晚期孕妇的凝血功能和血流动力学状态会发生改变，穿刺出血的风险也会相对升高。因此，对于妊娠晚期的孕妇，若怀疑存在血液系统疾病，医生会优先选择无创或创伤更小的检查方式替代骨穿，如外周血涂片检查、血清学指标检测等；若必须进行骨穿，需由经验丰富的医生在超声引导下避开子宫部位，同时做好早产的应急处理准备，但这种情况极为罕见。
相对禁忌：幼儿或无法配合的患者
除了上述三类绝对禁忌，幼儿（通常指3岁以下）或因精神疾病、意识障碍等原因无法配合的患者，属于骨穿的相对禁忌。这是因为骨穿需要患者保持固定的体位（如侧卧位、俯卧位），若患者不配合，可能导致穿刺针位置偏移，无法准确抽取骨髓液，甚至损伤周围的神经、血管或内脏器官——比如胸骨穿刺时，若患者突然移动，穿刺针可能穿透胸骨损伤心脏或大血管，引发致命风险。对于这类患者，医生会先评估配合程度：若幼儿可以通过安抚、分散注意力等方式配合，可尝试进行骨穿；若无法配合，则会在麻醉科医生的协助下使用镇静药物，待患者进入镇静状态、体位固定后再进行穿刺。需要强调的是，镇静药物的使用需要严格控制剂量，并密切监测患者的呼吸、心率等生命体征，确保安全。
骨穿前的关键步骤：全面术前评估
很多人误以为骨穿只是“扎一针”那么简单，其实术前评估是保障安全的核心环节。医生会从三个方面进行全面评估：第一，病史采集，包括询问患者是否有穿刺部位感染史、凝血功能异常史、妊娠情况、过敏史等；第二，体格检查，重点检查穿刺部位是否有红肿、压痛、破溃等感染迹象，以及皮肤黏膜是否有出血点、瘀斑等凝血异常表现；第三，实验室检查，包括血常规（评估血小板计数）、凝血功能（PT、APTT、纤维蛋白原）、肝肾功能等，必要时还会进行感染指标检测（如C反应蛋白、降钙素原）。只有当所有评估结果均显示无绝对禁忌，且相对禁忌已得到妥善处理（如镇静、纠正凝血功能）时，医生才会安排骨穿操作。
常见认知误区解答
误区1：“穿刺部位有点红肿没关系，不影响骨穿” 真相：穿刺部位的红肿可能是感染的早期表现，即使没有形成明显的脓肿，也可能存在潜在的细菌感染。此时进行骨穿，仍有将细菌带入骨髓腔的风险。医生会通过局部超声、血常规等检查判断红肿的原因，若确诊为感染，必须先治疗后再评估。
误区2：“凝血功能稍微异常也能随便做骨穿” 真相：凝血功能轻微异常（如PT延长1-2秒）虽然不属于绝对禁忌，但仍会增加出血风险。医生会结合患者的具体病情（如是否为血液病患者、是否有出血史）综合判断，必要时输注少量凝血因子或血小板，待指标接近正常后再进行穿刺，不能盲目操作。
误区3：“只要不是妊娠晚期，骨穿就绝对安全” 真相：妊娠中期（孕13-27周）的孕妇进行骨穿虽然风险低于晚期，但仍需谨慎。医生会评估骨穿的必要性——若病情不紧急（如怀疑轻度贫血），会优先选择无创检查；若病情紧急（如怀疑急性白血病），则会在超声引导下选择远离子宫的穿刺部位，并由产科医生全程监护，确保母婴安全。
特殊场景的应对方案
场景1：白血病患者穿刺部位有毛囊炎 一位25岁的急性淋巴细胞白血病患者，医生计划进行骨穿评估治疗效果，但术前检查发现患者髂后上棘穿刺部位有一处毛囊炎（直径约0.5cm，红肿疼痛）。此时医生会先给患者局部涂抹抗生素软膏，并口服抗生素3天，待毛囊炎完全消退后再进行骨穿。这样做既避免了感染扩散的风险，又能确保骨穿结果的准确性。
场景2：妊娠29周孕妇怀疑再生障碍性贫血 一位29岁的孕妇，孕29周，因反复牙龈出血、乏力就诊，血常规显示全血细胞减少，怀疑再生障碍性贫血。由于妊娠晚期属于骨穿绝对禁忌，医生优先选择了外周血涂片检查（显示骨髓造血功能低下）和血清促红细胞生成素检测（显著升高），结合临床症状初步诊断为再生障碍性贫血。待患者分娩后，再进行骨穿明确诊断并调整治疗方案。
场景3：3岁患儿需要骨穿明确病因 一位3岁的患儿，因持续发热、面色苍白就诊，血常规显示白细胞显著升高，怀疑急性白血病。由于患儿无法配合骨穿，医生先与家长沟通，在家长同意后，由麻醉科医生给予静脉镇静药物，待患儿进入睡眠状态、体位固定后，由经验丰富的血液科医生进行髂后上棘穿刺，整个过程持续约10分钟，术后患儿很快苏醒，无明显不适。
需要强调的是，无论哪种情况，骨穿的禁忌症评估和操作都必须由专业的血液科医生完成，患者和家属不能自行判断或要求进行骨穿。若对骨穿有疑问，应及时与医生沟通，了解操作的必要性和风险，共同做出安全的决策。
