对于65岁的白血病患者来说，要不要做造血干细胞移植（HSCT）一直是大家争论的焦点。现在医学认为，年龄不再是绝对不能做的理由，而是要从身体机能、疾病特点、供体选择等多个方面全面评估，制定个性化的治疗方案。
身体机能评估：决定手术耐受性的核心
老年患者能不能承受移植手术，关键看身体的生理状态，而不是实际年龄。国际研究发现，用清髓性预处理方案的老年患者，30天内的死亡率和心肺功能直接相关——心肺储备越好，死亡率越低。如果左心室射血分数（反映心脏泵血能力）低于45%，或者肺一氧化碳弥散量（反映肺功能）不到预计值的60%，移植相关的死亡风险会增加3倍多。
肝脏弹性检测（比如FibroScan）显示，肝硬度超过15kPa的患者，出现肝窦阻塞综合征的概率高达42%；肾功能指标eGFR低于60ml/min/1.73m²的患者，要警惕药物在体内堆积的毒性。值得一提的是，用减低强度的预处理方案（RIC），可以让合并症指数（HCT-CI）≥3分的高龄患者，移植后的存活率提高到58%。
疾病生物学特性：精准匹配治疗的关键
白血病的类型和基因突变情况，直接影响移植的效果。比如急性髓系白血病（AML）患者，如果有NPM1突变但没有FLT3-ITD突变，移植后5年生存率能到65%；但如果有TP53突变，就算做了移植，复发风险还是高达70%。慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者中，IGHV未突变的人做移植后，无进展生存期比单纯化疗的人长2.8倍。
微小残留病（MRD）监测的进步也改变了决策——最新研究发现，移植前MRD阴性的患者，3年总生存率是79%，而阳性的只有41%。对于套细胞淋巴瘤继发的白血病患者，用CAR-T治疗后再做移植的方案，让2年生存率超过了60%。
供体选择与移植技术：突破年龄限制的支撑
HLA全相合的同胞供体还是最优选择，但单倍体移植技术的进步，让供体可用率提高到了95%。有血液病研究所的数据显示，用后置环磷酰胺的单倍体移植方案，老年患者急性移植物抗宿主病（GVHD）的发生率控制在28%，和全相合移植差不多。
脐血移植的“年龄包容性”也很受关注——某国家血液学会2023年的报告说，接受双份脐血移植的老年患者，植入成功的概率能到82%，而且慢性GVHD的发生率只有19%。另外，新型G-CSF动员剂的使用，让CD34+细胞的采集效率提高了40%，也帮了不少忙。
多学科决策：定制个性化路线图
国际上推荐用老年综合评估（CGA）系统来判断，这套系统涵盖衰弱指数、认知功能（MoCA评分）、营养状态（MNA-SF）等12项指标。如果CGA评分≥8分，移植带来好处的可能性会明显增加。
还要考虑经济和风险的平衡：RIC方案虽然能降低短期风险，但长期复发率比清髓方案高15%。某国血液学会的最新指南建议，如果患者预期寿命超过2年，应该优先考虑可能治愈的移植方案。
现在医学界还在探索新的方法，比如通过端粒长度预测造血恢复速度，分析炎症因子预判GVHD风险；随着靶向清除衰老细胞药物（Senolytics）临床试验的推进，老年患者做移植的安全范围也在扩大。
总的来说，65岁白血病患者的造血干细胞移植决策，从来不是“能不能做”的简单问题，而是“适不适合”的综合判断。身体机能、疾病特点、供体情况、预期寿命，甚至患者的生活质量需求，都要纳入考量。随着医学技术的进步，年龄带来的限制正在慢慢被打破，但每一个选择都要以“患者获益”为核心——只有真正贴合个体情况的方案，才能让移植成为对抗白血病的有效武器。
