ACS患者应重视双联抗血小板药物治疗

    近期，在北京召开的《急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称《共识》）定稿会上，我国多位知名心血管领域专家共同就《共识》的整体内容作了进一步规范，同时充分肯定了氯吡咯雷75mg在急性冠状动脉综合征（ACS）非血运重建患者基础治疗的地位，并强调了其作为ACS患者急性期与二级预防的必备用药。此共识的出台，将意味着我国广大ACS患者在抗血小板治疗方面有望得到更规范、更合理的治疗。

    ACS非血运重建患者数量非常庞大

    冠心病是由冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，包括慢性心肌缺血综合征（稳定型心绞痛等）和急性冠脉综合征（ACS）。而ACS作为一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，分为不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）及ST段抬高心肌梗死（STEMI）。目前临床中治疗ACS，主要有经皮冠状动脉支架植入术（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）的血运重建治疗和抗血小板、抗凝及溶栓等药物治疗两大手段。其中PCI是ACS患者重要的治疗手段。

    全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）显示：NSTEMI和STEMI患者接受了介入治疗的比例为分别为32.5%和53.7%。与国际情况相一致，CPACS研究显示：我国ACS非血运重建患者比例为63%，其中三级医院为52%,二级医院为80%。研究提示了相当一部分中国ACS患者未能接受血运重建治疗，尤其是高危ACS患者。导致非血运重建患者数量如此庞大的原因可能与医院ACS急救治疗设施配备情况、ACS的治疗决策、患者的临床特征、部分患者存在介入治疗禁忌症等多种因素有关。

    中国心血管疾病专家共识发起人、北京大学人民医院胡大一教授表示：“即使是北京这样一个介入技术较为成熟的城市，调查资料显示，真正能够接受介入治疗的ST段抬高的心肌梗死患者比例只有一半，那么其它城市及边远地区这个比例更小，所以我们的共识针对的是一半甚至一大半没有接受血运重建的患者。”

 

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   ACS非血运重建患者面临更高临床风险

    据调查，我国ACS患者住院死亡率和远期死亡率分别为6%和12%。研究显示，STEMI及NSTEMI患者从入院到出院一年内的死亡率均很高，其中STEMI住院死亡率和出院一年内死亡率分别为9.3%和7.1%；而NSTEMI的两项数据分别为5.1%和10.8%；目前世界上首个针对急性冠脉综合征进行的多国家、前瞻性观察研究----全球急性冠脉综合征注册研究（GRACE）研究，对全球14个国家、94个中心的所有类型的ACS患者进行观察随访结果发现： UA患者至少在8-12月内存在较高的临床风险——在对UA患者随访6个月后发现，16.6% 发生再次住院，8.7%进行了血运重建，2.2% 死亡，0.2%发生心梗。另外，在对ACS患者出院4年内的调查发现：UA/NSTEMI患者4年内的死亡率累计达22.6%，其中70% 死亡原因为心血管疾病。

    GRACE研究也提示，ACS非血运重建患者住院期间主要不良心血管事件（MACEs）的发生风险明显高于行PCI患者。由此可见，非血运重建ACS患者比PCI患者临床风险更高。

    ACS患者规范化治疗方案——双联抗血小板治疗

    CURE研究、CLARITY研究以及COMMIT/CCS2这样在中国超过4万余人的大型临床研究，均证实了双联抗血小板治疗（氯吡格雷75mg+阿司匹林）可以显著降低ACS非血运重建患者的死亡率与其他心血管事件率。因此，相关指南也不断推陈出新。但目前的临床实践与指南仍然存在着很大的差距。国际国内诸多大型注册研究，例如GRACE研究、REACH研究、CPACS研究和TREAD等均一致提示：目前ACS非血运重建患者的双联抗血小板治疗明显不规范，住院期间使用不足，而出院后的使用率则进一步降低。

    自2008年6月起，以胡大一教授为首的国内30余位知名专家组成的核心专家团，紧锣密鼓地展开《共识》的撰写工作，曾先后在上海、北京两地多次研讨，历经10余月，数易其稿，达成共识。《共识》制定期间得到中国医师协会心血管内科医师分会及国内心血管领域内300余位专家的大力支持，得到了全国数万名心血管医生的关注和踊跃参与，通过网络意见征集和百城巡讲的传播影响人群达3万余人。它为我国心血管领域的广大临床基层医师提供了积极有力的指导。

    《共识》明确了双联抗血小板治疗作为ACS非血运重建患者治疗的基石作用。为了加强ACS患者的治疗，改善患者预后，应做好常规进行危险分层，并根据危险分层制订治疗策略。对于采用药物治疗的ACS患者急性期应首次给予氯吡格雷负荷剂量300mg,长期维持剂量为75mg/天；而 ACS非血运重建治疗患者出院后的二级预防中，在终生服用阿司匹林的同时，还应服用氯吡格雷（75mg/天）12个月为佳。针对冠心病二级预防患者双联抗血小板治疗28个月优于单用阿司匹林；对于高危ACS患者，中高危NSTE-ACS患者，应在氯吡格雷75mg+ ASA基础上，加用GPIIb/IIIa拮抗剂，并在长期治疗过程中做好患者缺血症状和出血危险的持续评估。

    对于一种疾病的诊疗共识是专家思想的统一，其对临床实践的指导意义将远远胜于药物本身。美国CRUSADE研究显示，对指南的遵循每增加10%，ACS患者的死亡率会下降11%。《共识》的制定，对于我国基层医生在临床ACS非血运重建患者诊疗中提供了较为有价值的证据和可行方案，对推广双联抗血小板治疗这一全新治疗理念，缩短临床实践与临床治疗指南的差距，推动我国ACS疾病防治的科学化、规范化和现代化将起到积极作用。

 

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