乙肝治疗的耐药问题：重在防患于未然

　　2011年6月2日，成都——越来越多的慢性乙肝患者开始了解慢性乙肝需要长期抗病毒治疗，但长期使用抗病毒药物的过程中，很多患者都会担心一件事——耐药。耐药问题就像是一个不定时炸弹，成为了众多乙肝患者的一个心病。耐药可以被预防吗？如何进行预防？出现耐药后又该怎么办呢？中国感染科医师协会副会长、四川省医学会感染病专委会主任委员赵连三教授在今天的“专家面对面”访谈活动中为患者解答了这些疑惑。

　　耐药发生带来的影响

　　通俗地说，耐药是乙肝病毒为保生存“反抗”抗病毒药物而产生的结果。“耐药的发生会给患者的病情控制、治疗费用、心理压力等方面造成影响。”赵连三教授表示。

　　耐药很有可能会使得患者先前的治疗功亏一篑，治疗效果下降，甚至引起病情反弹，表现为转氨酶水平上升，病毒载量再次上升，肝脏炎症加重等。但有些患者自以为目前反正有好几种抗病毒药物，万一出现耐药随便换就是了，却忘了耐药的发生会导致一系列你可能意想不到的严重后果：首先耐药会给病情控制带来影响，其次耐药会限制后续治疗的选择，影响后续治疗的疗效。此外，耐药还会加剧患者后续治疗的心理负担，使患者身心俱疲，让治疗效果大打折扣。最后，耐药还会让治疗成本大幅增加。

　　比如一些患者在选择治疗药物时只顾着看眼前的成本，自作聪明地以为低价药就等同于低成本。殊不知乙肝治疗是一个长期的过程，除了表面的价格成本，还“潜伏”着一连串隐性成本以及其他负担。不少患者低估了耐药的风险，并未在最初选择强效、且耐药发生率低的药物。有数据显示，在中国，在患者发生耐药后需要额外负担的治疗费用，仅专家门诊、住院治疗、耐药检测等费用，就会对每一位患者在耐药发生后的第一年，造成约4000元人民币的额外费用，而这其中还未包括治疗药物本身的费用、患者就医的交通费、误工费等。

　　耐药并非不可预防

　　基于上述耐药发生后可能带来的严重影响，耐药的预防就显得尤为重要。赵教授说：“耐药是可以预防的。慢性乙肝需要长期治疗，但我们在一开始就可以通过优选治疗药物等手段对耐药进行预防，防患于未然是最重要的。有些患者在治疗初始就存在着一种侥幸心理，这是不可取的。与其日后担心耐药的发生带来一系列麻烦，还不如在一开始就做对的决定。”

　　首先要避免不必要的治疗，以免弄巧成拙。其次，患者要接受规范的治疗。“初次治疗的患者，特别是使用核苷类药物进行治疗的患者，我们建议首选强效低耐药的抗病毒药物，如博路定（恩替卡韦片），初治患者接受博路定治疗6年后，6年累积耐药率仅1.2%。”赵教授说。2010年新版《慢性乙型肝炎防治指南》也提出要谨慎选择核苷（酸）类药物，如条件允许，开始治疗时宜选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。

　　而当选用某种药物治疗一段时间后发现病毒水平下降不理想，病情控制不佳时，应当判断疗效不理想的原因。赵教授说：“若因使用耐用率高的药物后出现耐药而未能有效控制病情，则应及时改变治疗方案。但无论选择加药还是换药，目的都是要在最短的时间内将病毒水平降到尽可能地低，阻止疾病进展，预防耐药的发生。另外，在慢性乙肝的长期治疗过程中，提高依从性对耐药预防很重要。

　　发生耐药要及时采取措施

　　慢性乙肝患者在治疗过程中要注重随访，提高依从性，万一出现耐药苗头，也可及时发现。现在的口服核苷类药物不只一种，他们的耐药变异位点不同，因此耐药发生后的处理方法也不尽相同。

　　“如果通过耐药检测，发现患者确实是耐药了，我们需要及时采用挽救治疗，通过治疗方案的调整，比如加药或者是换药，或者是联合用药来解决，”赵教授说。“但患者切勿自行换药、加药或停药，这很可能带来更严重的后果。”

　　值得注意的是，无论加药还是换药，在重新选择药物时应当遵循“疗效优先”和“预防二次耐药”的原则，切勿重蹈覆辙。疗效和耐药率应作为治疗选择的首要考虑因素，然后从长期来计算治疗的综合成本和附加价值，结合自身病情和经济承受能力选择最“合适”的治疗方案。

　　最后，专家提醒，所有接受慢性乙肝抗病毒治疗的患者都应该定期随访监测，及时了解治疗进展，观测病毒等其他指标变化情况，以便及时调整治疗方案，最大限度地预防耐药的发生。

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　　自从2009年新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》新增乙肝抗病毒药物后， 2010年年底起，四川省和重庆市开始全面执行新的乙肝医保政策，一系列乙肝抗病毒药物已被列入了四川省和重庆市医保目录，其中包括强效低耐药药物的博路定（恩替卡韦片）等。患者只要前去当地医保中心办理相关的“特殊疾病申请” 就可享受医疗报销，抗病毒治疗药物的报销最高可达70% - 90%。