骨科大手术后人群静脉血栓发生率有望显著降低

新版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐新型口服抗凝药

2016年1月16日，由中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》制定的新版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》（以下简称《指南》）正式发布。据悉，更新版《指南》推荐新型口服抗凝药（NOAC）作为一线药物，用于骨科大手术后人群静脉血栓栓塞症的预防。对于骨科大手术后人群，静脉血栓栓塞（VTE）的发生率非常高，并且一旦引发肺栓塞，患者的死亡率极高，但通过抗凝治疗VTE是可以获得预防的。然而，当前我国骨科大手术后接受抗凝治疗比例远低于发达国家，这主要是因为担心抗凝会提升出血风险，担心出血已成为制约VTE预防的一个重要因素。据悉，此次指南推荐的新型口服抗凝药不增加出血风险，因而有利于规范骨科手术后病人的抗凝治疗，对于降低静脉血栓栓塞发病率有着非常重要的意义。

静脉血栓栓塞症： 可怕的无声“杀手”

骨科大手术，如全髋关节或全膝关节置换术，是静脉血栓栓塞症（VTE）发生的极高危因素之一。术后患者应接受抗凝治疗来预防血栓的形成，如不接受抗凝剂治疗，40-60%的患者会在术后7-14天内发生深静脉血栓[DVT发病率计算是基于1980-2002年发表的强制性静脉造影的前瞻性临床研究，在这些研究中，患者未接受预防性治疗或接受安慰剂治疗预防性治疗或接受安慰剂治疗预防性治疗或接受安慰剂治疗]。一旦栓子通过血液进入肺部，将有可能引发肺栓塞。肺栓塞是一种猝死率极高的疾病，由于其症状非常隐蔽，患者往往毫无先兆而突然死亡。

静脉血栓也被称为“经济舱综合征”。美国前总统尼克松连续长途飞行后，就出现了左腿静脉血栓。 血液高凝、血液流速缓慢、血管内膜损伤是造成血管内血栓形成的三大“元凶”，长途旅行人群由于没有及时补水，长期静坐，和前两个“元凶”都“扯上了关系”，因此更易形成血栓。而骨科大手术人群由于受到三大“元凶”的集体威胁，临床治疗中往往被医生们们定义为静脉血栓栓塞的极高危人群。

NOAC有助于降低骨科大手术后人群的静脉栓塞发生率

据统计，目前我国每年膝、髋关节置换手术约有20万台[Chinese Journal of Bone and Joint， February 2012， Vol 1， No.1。 4-8]，且数量每年都在上升。中国骨关节手术后人群接受抗凝治疗的比例远低于发达国际的水平，欧洲抗凝药物使用的比例已经达到90%，而抗凝药物的使用率低导致了术后深静脉血栓及死亡案例的出现。过去几十年中，在临床上常用的传统抗凝药物华法林和肝素，由于剂量个体差异大，用少了无效，用多了就造成血液不凝结，引发出血风险；并且这些药物会和其他药物、食物相互影响，患者需频繁去医院抽血监测，非常不便，导致抗凝治疗的比例非常低。此次新版指南纳入了新的直接抑制Xa因子口服抗凝药，如阿哌沙班和利伐沙班，剂量固定，无需常规血液学监测，与药物及食物相互作用少[ 中华骨科杂志2016年1月第36卷第2期 Chin J Orthop， January 2016， Vol。 36， No。 2]，为骨科大手术后人群提供了更平衡风险、更便捷的选择 。

抗凝治疗应取得获益和风险的最佳平衡

中国工程院院士，上海交通大学医学院附属第九人民医院上海市关节外科临床医学中心主任戴尅戎教授指出“对于髋膝关节置换等骨科大手术人群的抗凝治疗，要在合适的时间窗内应用，从而减少静脉血栓栓塞等并发症发生的风险。虽然术后抗凝预防的出血现象尚难完全避免，但通过科学的抗凝治疗，可以有效降低出血风险。在抗凝方案和药物选择上，应当权衡风险与获益的平衡，过早进行抗凝有可能会增加出血风险，医生应该在不增加出血风险且血药浓度有效平稳的基础上适时应用有效的抗凝药物。”

新型口服抗凝药阿哌沙班是2013年获中国食品药品监督管理局批准的药物，使用方案为首次用药窗口期为术后12到24小时，是目前有证据证实可在术后12到24小时期间首次用药的新型口服抗凝药。在临床试验中，证实了该方案（术后12到24小时间首次用药）相比于低分子肝素依诺肝素（术前12小时首次用药，术后12到24小时期间给药），在效果与风险中取得了更佳的平衡。本次被纳入中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，体现了学术界对该药物的认可，寄希望其更好的降低髋膝关节置换术患者的VTE事件。

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