中国糖尿病血糖谱日趋全球化 糖尿病治疗需个体化

近30年来，随着中国经济和人口的快速发展，中国的糖尿病患病率大幅增加。国际糖尿病联盟2014年更新的全球糖尿病概览数据显示，目前中国糖尿病患病率已达9.32%，与欧美发达国家趋同，中国糖尿病患病人数已达9800万，位列世界第一，已成为名副其实的糖尿病大国。

日前，在由赛诺菲主办的“聚焦基础，智领前沿”2015年《基础胰岛素类似物血糖管理中国应用指导》研讨会上，国内外糖尿病领域的知名专家学者集聚一堂，探讨糖尿病治疗的“中国模式”。

新糖友空腹血糖更高

伴随着患病率的提高，中国2型糖尿病的流行病学特点也在悄然发生变化，呈现日趋“全球化”的特点。

传统观念认为，相比西方人群普遍空腹血糖升高的特点，包括中国患病人群在内的亚洲糖尿病患者普遍餐后高血糖所占比例更高。2000年发布的DECODA研究就显示，亚洲糖尿病患者以单纯餐后血糖升高为主，占比44.9% 。然而，一项于2010年进行的横截面调查结果却得出了与DECODA研究结果不一致的结论。

该调查共纳入98658 例中国成人患者，以调查中国成人的糖尿病患病情况和血糖控制情况。调查显示，中国新诊断2型糖尿病患者以单纯空腹血糖升高为主，占43.5%，单纯餐后血糖升高比例仅占27.5%。

“2型糖尿病是遗传和环境因素共同作用而形成的多基因遗传型复杂疾病。中国2型糖尿病既有亚洲糖尿病表型特点，同时又呈现出全球化趋势。”江苏省中西医结合医院内分泌科主任刘超教授指出，新的糖尿病流行病学证据打破了传统的“中国以淀粉为主的膳食结构导致患者普遍餐后血糖高”的认知。

刘超指出，与西方国家相比，亚洲糖尿病患者存在不同的临床特征，如体重指数更低，内脏脂肪分布更多、β细胞功能不足、更易患肾脏疾病等。但中国正处于向西方饮食与生活方式转型的阶段，转向高能量饮食方式，且体力活动时间减少，超重及中心肥胖人群比例逐年增加。“这意味着，传统的针对餐后血糖控制的治疗方案可能需要根据最新的中国患者血糖谱特点进行与时俱进的调整。”刘超如是说。

从“糖三角”到“糖四角”

“空腹血糖在很多情况下代表一种基础血糖状态，占一天中的大部分时间。”亚洲著名糖尿病专家、台湾彰化基督教医院糖尿病健康e院副院长谢明家教授指出，糖尿病的诊断切点及糖尿病并发症发生的相关性最早也是从空腹血糖来建立的。

如果用一个形象的比喻，空腹血糖则好比水位，餐后血糖好比船位，水能载舟，空腹血糖高即水位升高，餐后血糖这个船位自然会升高，即所谓的“水涨船高”；如果一天中空腹血糖可以得到很好的控制，不仅心血管获益，对其他一些小血管的并发症，包括肾脏、眼睛、神经系统并发症也有很好的预防控制效果。同时，全天的血糖也会相应下降，正所谓“水落船低”。这意味着，忽略空腹血糖的血糖控制模式已无法满足真正的血糖管理需求，控糖效果大打折扣。

事实上，国际各大权威指南均强调，空腹血糖正常化是血糖正常化的基础，目标设定的好坏直接影响着患者整体血糖控制的质量。

例如，2013年版《美国临床内分泌医师协会大会糖尿病诊疗路径》指出，胰岛素治疗中血糖管理应遵循“先空腹再餐后”的步骤，即“先用基础胰岛素控制空腹”，对基础胰岛素剂量调整后，看是否能够做到空腹/餐前血糖达标并且推动整体糖化血红蛋白的达标，如果不达标再进行餐后血糖的管理，即“再餐后”。而中国最新修订的2013年《中国糖尿病2型糖尿病防治指南》也指出，当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平。

在接受采访时，刘超提出了一个新概念，一定要注意从“糖三角”到“糖四角”的转变。所谓糖三角就是：空腹血糖、饭后血糖、糖化血红蛋白。刘超认为，现在糖三角不够，变成了糖四角，血糖要平稳，就是使用基础胰岛素。

“基础胰岛素是中国指南推荐的在口服药物疗效不佳的情况下起始的胰岛素。”刘超解释说，基础胰岛素因注射和调整剂量方便、对血糖监测的要求相对简单而在全球得到广泛的使用。

谢明家则指出，血糖目标设定是血糖控制与低血糖之间的权衡，原则在于控制高血糖的同时减少低血糖发生。因此建议根据患者的具体情况进行合理的个体化控制目标设定。

全球化下的“中国模式”

目前，基础胰岛素治疗方案已逐渐成为全球广大临床医师胰岛素治疗的首选方案；基础胰岛素类似物成为全球各大权威指南中胰岛素治疗的首要或唯一推荐。这意味着，未来的糖尿病治疗中，基础胰岛素将扮演更为重要的角色。但遗憾的是，在基础胰岛素治疗方案已被全球普遍认可的同时，中国2型糖尿病患者的基础胰岛素起始时间普遍较晚。

于2015年1月正式公布研究结果的“基础胰岛素治疗的观察登记性研究”（Observational Registry for Basal Insulin Treatment，简称ORBIT研究）就显示，基础胰岛素起始较晚、剂量调整不充分等因素，依然影响着糖尿病患者的空腹血糖达标情况。

ORBIT研究显示，中国2型糖尿病患者在起始胰岛素治疗时其平均病程已达6.4年。许多患者未能及时采取基础胰岛素治疗方案。55.9%的研究人群起始使用基础胰岛素时，糖化血红蛋白水平已大于9%。“因此，在中国糖尿病患者的血糖谱日趋全球化的同时，中国的糖尿病治疗观念和模式也需要与时俱进。”刘超强调。

“观察性研究显示，预混胰岛素控制不佳时，将治疗方案转为基础胰岛素类似物甘精胰岛素与口服降糖药联合治疗，能够显著改善血糖控制和治疗满意度，且低血糖发生率更少。”不过，刘超也表示，目前，中国的医护人员和患者尚未真正意识到基础胰岛素的治疗价值和优势，希望通过ORBIT研究的结果发布和此次研讨，提高广大医护人员对“早期基础起始、更严格的血糖目标设定、合理剂量调整”等方面的意识，最终帮助患者更好的实现血糖目标达标。

欧洲糖尿病研究协会（EASD）前任主席、瑞典哥德堡大学Ulf Smith教授指出，2015年最新更新的美国糖尿病学会（ADA）/欧洲糖尿病研究协会（EASD）指南就再次将基础胰岛素的治疗地位提高，建议当1或两种口服降糖药治疗未能达标时，可进行起始基础胰岛素治疗 。

但Ulf Smith教授也表示，糖尿病治疗的核心仍在个体化治疗。最终，很多患者需要单一胰岛素治疗或胰岛素联合其他降糖药来控制血糖。

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全世界每3秒钟诊断出一名糖尿病患者

糖尿病是个全球性的问题，大多数国家糖尿病患者的人数都在攀升，患者年龄主要集中在40至59岁，也就是最年富力强的时候。

英国帝国理工大学教授，来自英国糖尿病学会的DesmondJohnston指出，在这些糖尿病患者当中，有1.87亿的人没有被诊断出来，80%的患者生活在中低收入国家，全世界每3秒钟就会诊断出一名糖尿病患者，每7秒钟就有一位患者死于糖尿病的并发症，每24秒钟有一位患者因为糖尿病失去四肢。

目前全球大部分患者是Ⅱ型糖尿病，其病因主要是肥胖，不健康的饮食和久坐不动的生活方式。糖尿病最可怕的结果在于其并发症，如截肢、失明、肾衰竭和早期死亡等。患有糖尿病的人比同龄者死亡的风险高。

研究发现，血糖比较高的人群患糖尿病的几率更大。DesmondJohnston建议，预防糖尿病主要通过行为干预，比如调整患者的饮食结构，增加运动量。

这一人群可以进行标准化护理，通过有效措施，比如定期发送短信指导患者调整饮食结构，安排体育运动进行预防。经过18个月调查发现，通过合理指导，高危人群患糖尿病的风险降低了36%。