卫生社保部门竞逐万亿医保 中编办开会吵得厉害

在新一轮政府机构改革中，医保基金管理权归属迷雾重重。以累计结存加上当年筹资粗略估算，截至2012年末，人力资源与社会保障系统管理的医保资金规模近1.2万亿元，国家卫生和计划生育委员会（下简称“卫计委”）系统管理的新农合资金接近3000万元，两者相差悬殊。3月10日，时任国务委员兼国务院秘书长马凯在全国“两会”上明确三大医保“由一个部门承担”。一时间，人社系统接管新农合被认为铁板钉钉。

但卫计委系统方面并不甘心。就在全国“两会”之后，以农工民主党中央主席、原卫生部部长陈竺为首，多位重量级人物或上书高层或是直接表态，鼓吹由卫计委系统“一手托两家”（即既管医疗机构又管医保基金），使得原本明朗的改革倾向出现了微妙的变化。

卫计委新的领导班子已就位，但包括卫计委职能在内的“三定”方案具体内容仍未对社会公布。此前的5月6日国务院常务会议在谈到医药卫生体制改革时，也只是笼统地提出“整合城乡基本医疗保险管理职能”，没有提及引人瞩目的医保管理部门合并一事。

显然，总计1.5万亿元的医保资金管理权归属仍待确定。

卫计委“逆袭”

医保基金管理，人社和卫生部门各有涉及，且前者体量明显大于后者。

人社部统计公报显示，截至2011年末，全国城镇职工医保统筹基金累计结存3518亿元，个人账户累计结存2165亿元，城镇居民医保基金累计结存497亿元，总计6180亿元；而同期新农合基金累计结余不到750亿元。

由于缺乏最新统计数据，无法确知目前人社系统管理的医保资金总额。但以2011年全国职工医保基金收入4945亿元、全国城镇居民医保基金收入594亿元为参照，假设2012年的筹资与之相当，基金结存加当年基金收入，则保守估算截至2012年末，人社系统管理的医保资金为1.2万亿元。

2011年，全国新农合当年筹资总额为2047.57亿元。同样按照上述办法估算，截至2012年末，卫计委系统管理的新农合资金总量接近3000亿元。

因此全国医保资金总规模约1.5万亿元。

在筹资水平上，体量最大的城镇职工医保远超过新农合。以上海为例，2012年城镇职工医保的年均筹资已超过7000元，而新农合的平均筹资水平只有1100元。在保障待遇上，城镇职工医保和新农合也有差别。

本报还了解到，90%的地区从一开始，就把城镇居民医保基金划归人社系统管理，加重了医保基金管理权的人社系统砝码。

在上述局面下提出医保管理权合并，由人社系统接管新农合被认为几乎是“板上钉钉”。然而卫计委系统及其拥趸，却在全国“两会”后突然发动了“逆袭”。

有不便具名的知情人士透露，履新不久的农工民主党中央主席陈竺上书高层，重申他在担任原卫生部部长时期“一手托两家”的观点，力陈其利。该建议获批“组织讨论”，但高层并无倾向性意见。

无独有偶，世界卫生组织总干事陈冯富珍也给高层写信，称赞新农合制度，并建议“一手托两家”。

卫计委反对把医保交由人社部门统一管理，还有一个看似相当有“杀伤力”的理由，即人社部门推行的总额预付制度造成推诿病人，激化医患矛盾。

到底医保管理权落在哪个部门？考虑到改革成本的问题，中编办一连组织了三场专家讨论会，邀集国内社保、医保等领域的专家征询意见。“会上吵得很厉害”，知情者透露。

不仅如此，中编办还火速派人进行实地调研，其中包括全国医保试点城市江苏镇江，广泛听取各方意见。

人社系统回应

根据国务院规定，医保管理部门整合限期于2013年6月底前完成。在最后关头，和卫计委一样，人社部也分头组织专家论证会，抓紧最后的时机表达己方观点。

在中国医疗保险研究会会长王东进看来，“一手托两家”并不像说的那么好。由于新农合在省市没有经办机构，只能依靠乡镇医院，“公共卫生经费、专项经费等搞成一勺烩，还说这是资金综合运用，还认为这是优势”。王东进透露，天津市分管副市长就曾表示，新农合“一堆乱帐，没法清理”。

据知情者透露，卫计委递交高层的报告称，国际上70%以上的国家由卫生部门管医保经办；而人社部门提供了几乎完全相反的证据。中编办只能另选第三方部门重新调查。

曾参加中编办第二次征求意见的专家、首都经贸大学劳动与社会保障系主任朱俊生教授认为，国外的卫生部和医院不存在隶属关系，可以发挥卫生行政部门的优势，但是国内卫生行政部门管办不分，存在角色冲突。

中国人民大学劳动人事学院教授郑功成指出，人社部门跟医院没有职责利益关系，更能够代表需方与供方进行平等协商，有效监督以维护参保人的权益，推动服务质量的改善。

“医保是保险型的制度安排，不是公款福利性制度安排。卫生部门和公立医院的利益链条不切断，很难赢得信任”，郑功成说。

在人社部门的专家会议上，王东进表示，他在任期间所经历的六任分管副总理都非常明确：劳动保障部来管医保。他介绍，全世界只要是搞保险的国家，基本上都是用第三方的监督方式。

王说，由人社部门统一管理医保，也符合发展的方向。一方面，人社部门正在搞“社保卡”，五险合一，全国通行。其中医疗保险与工伤险、生育险联系最紧密，如果医保部分被拿走，整个保障系统无疑将被肢解。

另一方面，从医保制度并轨的大趋势看，未来占主流的应该是高制度合并低制度，即城镇职工医保或城镇居民医保整合兼容新农合。

中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临证实，根据他自己的调研，医保制度城乡整合以后一般由人社部门来管，江苏太仓、四川成都、广东东莞都是如此，“而且这是地方的自发选择”。

据统计，目前全国有6个省份、28个地级市和79个县的新农合与城镇居民医保整合，并划归人社部门管理。

对于卫生部门对总额预付制度的诟病，长期研究医改的中国社科院经济研究所公共政策研究中心主任朱恒鹏认为，是医院不恰当地层层分解指标，造成总额预付制度在执行中被异化，这恰恰说明卫生行政部门治下的公立医院缺乏专业化的管理能力。

“管1000个医生的医院，给你10亿医保基金你没用好；管全国270万医生，给你7000亿资金，你就能用好，为什么？！”

也有第三种意见。镇江卫生局局长林枫5月11日对本报表示，他认为最好的办法就是人社和卫计委两大系统合并，“一级预算在人社，二级预算在卫生”，曾担任过医保局局长的林枫向中编办调研组直陈己见。

制度再检讨

医保管理权的归属至少涉及三个问题：医保经办、监管和政策制订。三大医保制度管理并轨，将无可避免地面对制度福利性与效率的统筹协调。

全国人大常委会财经委副主任乌日图指出，现在医保的福利性越来越强，有些地方报销比例达到95%，显示了政府过多地把保险制度向福利制度发展。

高福利性的基本医保还对商业补充医保产生挤出效应。广东省东莞市社会保障局副局长张亚林告诉记者，当地在设计大病医保制度时作过一个测算，住院实际自负费用超过当地农民年均纯收入（2.9万元）2倍的参保人，只占千分之1.2，“商业医保几乎没有空间”。

“本来是保险制度，却逐步向福利性的公费医疗制度回归，照这样发展下去，保险基石迟早要被破坏”，乌日图指出，世界各国医保发展的经验都是在第三方支付方面做文章，而“我们走的路是逆向的”。

乌日图认为，医保存在制度性错位，更多地发挥了保障性作用，但是购买服务作用发挥得比较有限，比如谈判力不强。

此外，人社系统虽然多出10年医保管理经验，但其管理水平亦遭受质疑。人社部邀请来的专家就在座谈会上直言：不止一次遇到公立医院承认虚挂病床“两大系统管得都不好，人社对医保的管理也存在问题”。

“其实让人社来管，让卫计委来管，都管不好，因为这是一个公立医院垄断的格局”，朱恒鹏指出，医保付费方式发挥作用的很重要前提，就是其有选择权，你干不好，我明年不用你了，而现在的公立医院，什么样的付费方式都管不住它。

“管办不分、医疗体制没有理顺，所有医保付费方式都不能发挥有效作用”，朱恒鹏说。

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三保合一6月底前完成 两部委争夺医保主管权

近几个月，就医疗保险管理权归属，人力资源和社会保障部（下称人社部）和国家卫生和计划生育委员会（下称卫计委）之间展开了一场激烈的争夺。

多年来，医保处于分疆而治的局面，人社部管理城镇职工和居民医疗保险，卫生部则负责覆盖8亿农民的新型农村合作医疗（下称新农合）的管理。分治局面导致管理制度条块分割、管理成本高昂。三保合一是大势所趋：今年的大部制改革方案中，明确提出整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新农合的职责，由一个部门承担。

整合时间紧迫，国务院办公厅规定了三保合一日程表，要求2013年6月底前完成三保合一整合工作。但涉及千亿元资金的医保管理权，究竟是归人社部还是卫计委管理，仍争论不休。4月以来，两部委先后召开专家研讨会论证各自管理的合理性，原定医保管理权归人社部也面临胶着。

管理权归属起争议

医保由两个部门管理的格局，起源于新农合创立之时的特殊安排。中国上世纪末开始社保制度转轨，1998年开始建立的城镇职工医保、2007年启动的城镇居民医保均由人社部主管，此外，在五险一金领域，与医疗相关的工伤险和生育险也由人社部主管。但农民最初并无专门的社保制度。

新农合制度建立前，为农民提供就医保障的是由农民和村集体共同筹资的老合作医疗制度。2000年前后，该合作医疗制度在全国的覆盖率已不足10%。即便在仍然保留的地区，主要依靠个人投入，保障水平偏低，加之其管理混乱，资金难以为继，难以抵御疾病风险。为农民建立更有效医保制度这件事，最终由卫计委的前身卫生部牵头承担。正式创立于2003年的新农合就此由卫生部主管，新农合从无到有并不断完善，与卫生部门的投入密切相关。

2002年，新农合系统初步建立，每人筹资额不足20元，参保人数7000万左右，总筹资额并不多。十年来，在国家的投入下，新农合的筹资额大幅上涨，已由不足14亿元的总盘子增长100多倍，总额多达2000亿元。目前，卫计委在新农合管理方面约有5.54万人，其中，乡镇部分由卫生院代管，专职人员有2万人。三项医保制度分治局面也逐渐显现弊端。由于卫生部门既是供方医疗机构的管理者，又是买方新农合的管理者，“一手赚钱，一手花钱”，难免缺乏监管和制衡。

据官方公开数据，过去四年中，新农合参合人住院率直线上升，从5%上升至全国平均12%，部分地区甚至达到17%-18%。这有新农合的筹资和报销额度提高，让一些无钱治疗的人得到治疗的积极一面，但在地方医疗机构，的确存在大量虚挂病床、骗保套保的现象。

中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏指出，平均每六个新农合参合者就有一人每年住院一次，这样的住院率也未免太高了。朱恒鹏分析，这是明显的虚挂病床。他们的调研显示：2010年，子长县医院住院人次9943人，2011年更达到1.4万人，而该医院仅有病床210张，经测算，实际住院人次一年不会超过7500人。该县新农合基金压力巨大。2012年1月至4月四个月间，当地县医院及卫生院已经用去当年新农合基金的60%，由此可见医疗服务和医保同时由卫生部门管理带来的巨大基金风险。部分地区调研甚至显示，地方卫生行政部门鼓励公立医疗机构尽可能多地获取新农合基金，转而负担其“三公”支出。

三保合一是大势所趋，医疗保险管理权归属在“两会”期间内部讨论中，倾向于划归人社部。

据朱恒鹏的成本测算数据，新农合划归人社部的改革成本更低。如果划归人社部，那么需要动的人员仅有2万余人；反之，卫计委主管医保，则涉及19.2万人的重新归属。

但卫计委认为自己管理医保更有专业优势。2013年全国“两会”后，卫计委的建议传达到高层，原定医保管理权进入人社部的计划暂时陷入胶着。北京市卫生局副局长钟东波公开对媒体表示，三大医保体系交由卫生部门整合，可以为下一步制度演变奠定组织基础。

卫计委新农合研究中心常务副主任汪早立在接受财新记者采访时表示，在社会保险体制下，医疗保障制度事实上具有双重属性，既是社会保障体系的组成部分，也是医药卫生体系的组成部分。当医疗保障制度处于社会保障部门管理时，其制度定位是社会保障体系的一部分，没有支持医改其他方面工作的动力，甚至经办机构可能会因为影响基金安全而予以拒绝赔付。她进一步指出，只有当医疗保障制度处于卫生行政部门管理时，其制度定位才是医药卫生体系的组成部分，医疗保障制度才能真正与医改的其他方面工作协调推进。

支持人社部的主流观点认为，人社部主管医保，可与卫生部门主管的医疗服务供方系统形成有效制衡。况且，十几年来，人社部管理城镇居民和城镇职工医保已有一套成熟的经验。更有统计显示，在全球建立医保制度的114个国家中，医保交由社保部门管理的国家数量超过由卫生部门管理的数量。

多位业内专家认为：“发达国家只有在公立医疗机构管办分开的情况下，才会将医疗保险和医疗服务监管交由卫生部门统一管理。”在医院管办不分的情况下，将新农合与城镇职工医保、城镇居民医保整合后交由人社部门管理，与卫生部门形成制衡显然十分重要。“这样为未来医保经办和医疗机构走向管办分开留下了通道。”朱恒鹏说。

中国人民大学教授郑功成认为，医保交由人社部管理，有助于社会保障体系统一，医疗保险管理体制调整应当与工伤保险、生育保险及未来需要建立的护理保险管理保持一致性。在社会保险行政部门管理工伤、生育及未来的护理保险的情形下，单纯将医疗保险事务切割出去，必定直接影响到这些有内在关联的制度的有机衔接与管理效率，结果将损害其整体功能正常发挥。

政策制定权争议再起

事实上，大部分专业人士更倾向于医保管理权由人社部收拢。

针对此，卫计委提出新的动议，即医保管理权和医保政策制定权应当分离，如果医保管理权归人社部，那么卫生部门应该享有医保政策制定权。其中，应该包括医保目录的制定权。这也是医保数千亿元规模基金管理权之外，另一个利益聚集点。

以往，药物目录的制定包含在医保政策管理权之中。人社部在管理城镇居民和城镇职工医保的同时，也承担药物目录制定权。卫生部门掌握的是新农合药物目录和基本药物目录制定权。

在三保合一之后，药品目录也应统一制定。

九州通医药总裁耿鸿武认为：“药品目录越多，意味着企业准入的环节越复杂，不正当的公关行为和机会就越多，还增加了流通成本，这些成本最终可能转嫁给患者，所以，基药目录和医保目录的统一是民心所向。”

卫计委方面持有的观点则是，制定药品目录必然要求极高的专业性，而这正是卫生部门的优势所在。

多位业内专家认为，在医保药品目录的制定上，只要是行政制定，不管是人社部还是卫计委，都会有权力寻租和不专业的风险。

一位不愿透露姓名的专家举例，2013年全国“两会”刚结束，卫生部公布了新版《国家基本药物目录》（共计520种）。但在这个目录中，竟然有种药品近些年来既没有企业生产，也没有医疗机构使用，更没有医疗机构提到过这种药品短缺问题。

“根本没有生产和使用的药品竟然被纳入了新版目录，可见制定目录时多么草率。”这位专家说。

多位专家认为，如果管办分开，包括医保目录的制定也应委托第三方，政府部门只负责政策制定，这是符合市场经济原则的。在发达国家，或者是由公立的法人机构，比如研究所或者私立机构提供政策建议。专业的研究机构会进行药物经济学分析，分析药物疗效和经济性，提出是否将其纳入医保的建议。

难解管办不分

即便医保基金管理权花落人社部，仍要面对医保管理机构管办不分的问题。

人社部在以往的医保管理中，采取总额控制等粗放式的控费方式，试图对医疗费用予以控制，但很多医院都出现院长将总额分配至科室乃至分配至医生个人的情况。控费压力下，医生推诿病人频发，医患冲突愈演愈烈。

卫计委的相关人士认为，人社部通过总额控制对医保基金控费的做法有失精细，“如果交给卫生部门管理，会在控费的同时兼顾医疗服务质量，更好地推进公立医院分配和管理制度改革，调动医生控费的积极性。”

国家行政学院教授竹立家认为：“大部制改革的核心，是要把决策运营分开，去年政府基金5000多亿元。都是不公开透明的。“三公”消费都是从政府基金出来的。几乎没法监管。”

从表面上的制度架构来看，医保是管办分开的，政策制定和行业监管在人社部以及下属的地方厅局，是政府部门，其工作人员是公务员编制；而经办是医保局或医保中心，虽然各地名称不同，有称医保局、有称医保中心的，但都是事业单位。但在学者们看来，医保事实上是管办不分的，人社局直接负责医保局领导任命和员工聘任等等，两家其实就是一家。

“基本医保归哪个部门管理，其实没有明显差异。对一般参保人而言，两个部门管理的差别，体现在医保基金的使用效率和对医院浪费医保资金行为的管理上，作用是通过医生和医院的行为传递给患者的。”对外经济贸易大学保险经济学院教授于保荣说，关键是建立独立运行的医保经办机构，可在市场化机制下，对医院进行契约管理。

于保荣分析，公立医院走向独立的法人化治理是大势所趋，在基本医保由独立经办机构运作的情况下，具体报销结算在各级医疗机构间进行，从行政成本角度或从管理的宏观效率来看，并无明显差别。

“管理手段应该是市场经济下的经济激励，属于契约管理，两个机构间也应该是平等的市场主体关系。”

于保荣特别指出，在单独的医保经办机构体制下，“如果有管理效率不高的现象，也是由大的行政体制造成的，而非某个部门的问题。”