李华芳：不容乐观的医疗改革

　　卫生部副部长黄洁夫11日在“健康生产力与科学发展论坛”上表示，新医改方案的公布与实施，并不表示未来医改设计已经完成，他同时列举了医改在医疗公平、市场准入、公立医院改革等方面存在的难题。

　　中国新医改方案旨在解决两个大问题：看病难和看病贵，即让老百姓花更少的钱并且能够看得上病。这就意味着，国家要掏更多的钱，并增加公立医疗设备和服务的供给。在财政收入没有大幅增加的情况下，覆盖全民是有困难的，当然政府可以利用财政赤字，但赤字医疗的模式不长久。所以政府必须要增加财政收入才能支付得起全民医保，否则，就只能得到一个尽管全面覆盖但是质量很差的医疗服务体系。

　　而政府要增加收入的含义是：加税。税收中一部分成本最终会摊到消费者身上，而这部分成本与医疗方面减少的成本相比，并不能确定哪一个更高。此外，全面覆盖的医保如没有大幅投入，那么名义上全面覆盖，但实际上病患要使用公立医疗服务可能需要等待很长的时间。这也是私人医疗服务和保险供给的理由所在。

　　有意思的是，以美国经验为例，私人与公共提供相结合的医疗和医保体系也不一定是有效率的。美国在医疗上的投入，无论是绝对值还是占GDP的比率，都远远超过法国、瑞典、日本、德国，但美国人的预期寿命却没有这些国家长。

　　诺贝尔经济学奖得主加里·贝克尔在《思想库报告》发表的一篇评论中指出，美国医疗体系昂贵主要有两个原因：一是美国的医疗系统允许公司的医疗补贴获得全额免税，将医疗保险和就业连结起来。同时，美国还有健康储蓄账户(HSA)和灵活支出储蓄账户(FSA)，也可以免税。通过免税账户绕开工资管制的方式在事实上提高了医疗补贴的额度，这些钱尽管绕开了政府税收，也只能用于医疗服务。当医疗服务供给变化不大，但却有大量钱去追逐的时候，医疗服务的价格就变得昂贵。

　　二是，既然有很多钱要来购买医疗保险，很多非必要的医疗服务也被覆盖在内。例如美国多数州都要求医疗保险机构覆盖所有生小孩的医疗费用，但生小孩并不是人人的必然选择。当生孩子费用被整合进一揽子的保险计划时，消费者就不得不购买了。这也是导致医保价格高涨的理由之一。

　　奥巴马最近力推的医改方案，一是希望建立政府运行的保险企业和私营医保企业竞争，二来是希望增加税收——— 尽管为了选票奥巴马强调不会对中低收入者加税，但实际上如果不拿美国的中产阶级开刀，奥巴马政府就很难实行成功的改革——— 不管是对企业征税，还是取消或限制H A S和FSA，涉及最大的还是中产和低收入群体。即便奥巴马政府的医改方案顺利推行，能否提高美国人的预期寿命，依旧存在疑问。

　　而政府建立医保企业与私营企业竞争，恐怕也不是一个好主意。贝克尔指出，除了统计上显示国有企业的低效率外，国有企业会从政府那里接受公开的或是隐蔽的补贴，私人企业很难与之公平竞争。克鲁格曼并不同意这种看法，他认为政府供给至少是增加了民众选择的机会，而目前的私人保险部门并不都是诚实守信的。因此，他认为除了政府供给医保外，还应该加强对私人保险部门的监管。

　　克鲁格曼的看法很容易让人想起新加坡成功的医疗体系，从投入与预期寿命的比值来衡量，新加坡是最有效率的。但如果计算个人支出在医疗总支出所占比例的话，会发现新加坡这一比例要高于美国，并且是日本和英国的三倍。这似乎也表明新加坡模式并不是未来医改的方向。

　　事实上，医疗的大部分费用都花在病患的最后一年甚至最后几个月，其经济含义是试图用巨大的投入来换取边际上的微小的生命延续，基本上是一个投入产出不成比例的事情，要维持这样的事情，就一定要承受很高的代价。关键问题是，谁来承受代价中主要的部分?如果是政府来承担，那么如何防止政府变相将医疗成本通过税收转嫁给消费者是一个需要考虑的问题。如果是消费者个人承担其中的大部分，那么恐怕选择私人医疗服务要优于选择公共医疗服务，毕竟私人医疗机构的相互竞争还能给消费者带来选择的机会。(作者系上海金融与法律研究院研究员)

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