广泛耐药结核分枝杆菌Extensively drug-resistant mycobacterium tuberculosis

关键词

广泛耐药结枝杆菌（XDR-TB）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 痰涂片抗酸染色阳性：通过显微镜观察到抗酸染色阳性的杆菌。
   • 痰培养阳性：从患者痰液中分离培养出结核分枝杆菌。
   • 分子生物学检测阳性：如Xpert MTB/RIF或线性探针分析（LPA）等方法检测出结核分枝杆菌，并进一步确认其耐药性。

2. 必须条件：

   • 对异烟肼和利福平耐药：痰培养结果或分子生物学检测显示对这两种一线抗结核药物具有耐药性。
   • 对任何氟喹诺酮类药物耐药：如左氧氟沙星或莫西沙星。
   • 对至少一种可注射二线药物耐药：如阿米卡星、卷曲霉素或卡那霉素。

3. 支持条件：

   • 典型临床表现：
     • 慢性咳嗽持续3周以上。
     • 咳痰，可能伴有血丝或脓液。
     • 发热，尤其是午后低热或高热。
     • 体重下降，无明显原因的消瘦。
     • 乏力，全身无力感。
   • 流行病学史：
     • 与已知XDR-TB患者有密切接触史。
     • 来自XDR-TB高发地区或人群。
     • 既往有不规范的抗结核治疗史。
   • 影像学特征：
     • 胸部X线或CT显示浸润影、空洞形成、纤维化等典型肺结核病变。
   • 实验室检查：
     • γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性。
     • 结核菌特异性抗体检测阳性。

4. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的所有条目即可确诊为广泛耐药结核分枝杆菌感染。
   • 若无法获得病原学证据，需结合临床症状、流行病学史及实验室检查结果进行综合判断。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：发现浸润影、空洞形成、纤维化等典型肺结核病变。
   • 胸部CT：
     • 异常意义：更详细的病变显示，如树芽征、支气管扩张等。
   • 正电子发射断层扫描（PET-CT）：
     • 异常意义：有助于评估病变活性及范围，区分活动性病变与陈旧性病变。

2. 实验室检查：

   • 痰涂片抗酸染色：
     • 异常意义：检出率约50%-70%，阳性结果提示结核分枝杆菌感染。
   • 痰培养：
     • 异常意义：检出率约60%-80%，阳性结果确认结核分枝杆菌的存在。
   • 分子生物学检测：
     • Xpert MTB/RIF：检出率约80%-90%，不仅能快速检测结核分枝杆菌，还能初步筛查利福平耐药性。
     • 线性探针分析（LPA）：进一步确认对多种药物的耐药性。
   • γ-干扰素释放试验（IGRA）：
     • 异常意义：阳性率约60%-80%，用于辅助诊断结核感染。
   • 结核菌特异性抗体检测：
     • 异常意义：阳性率约30%-50%，辅助诊断结核感染。

3. 免疫学检查：

   • T-SPOT.TB：
     • 异常意义：阳性结果提示结核感染，但不能区分活动性与潜伏性感染。
   • ELISPOT：
     • 异常意义：类似T-SPOT.TB，用于辅助诊断结核感染。

4. 其他检查：

   • 淋巴结穿刺活检：
     • 异常意义：在淋巴结肿大的情况下，穿刺活检可帮助明确病理诊断。
   • 支气管镜检查：
     • 异常意义：通过支气管镜获取标本，提高病原学检测的阳性率。

三、实验室参考值

1. 病原学检查：

   • 痰涂片抗酸染色：阳性表示存在结核分枝杆菌。
   • 痰培养：阳性表示分离出结核分枝杆菌。
   • Xpert MTB/RIF：阳性表示检测到结核分枝杆菌及其对利福平的耐药性。
   • 线性探针分析（LPA）：阳性表示对多种抗结核药物的耐药性。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：显著升高（>50 mg/L）提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 红细胞沉降率（ESR）：非特异性炎症活动标志，通常会升高。

3. 血常规：

   • 白细胞计数：正常或轻度升高。
   • 淋巴细胞比例：可能降低。

4. 血清学检查：

   • γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性表示结核感染。
   • 结核菌特异性抗体检测：阳性表示结核感染。

5. 便常规：

   • 隐血试验：阳性可能提示消化道出血。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（痰涂片、痰培养、分子生物学检测），并结合对多种抗结核药物的耐药性检测。
• 辅助检查以影像学（胸部X线、CT、PET-CT）和免疫学检查（IGRA、T-SPOT.TB）为主，辅助诊断和评估病情。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如痰培养、分子生物学检测）和耐药性检测。

权威依据：WHO《耐药结核病管理指南》、IDSA指南。