未特指的休克Unspecified Shock

关键词

未特指的休克的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 血流动力学异常：
     • 收缩压持续<90 mmHg或较基础值下降>40 mmHg
     • 平均动脉压（MAP）<65 mmHg
   • 组织低灌注证据（至少符合2项）：
     • 意识状态改变（GCS评分下降≥2分）
     • 尿量<0.5 ml/kg/h持续2小时
     • 皮肤花斑/毛细血管再充盈时间>3秒
     • 动脉血乳酸≥2 mmol/L

2. 支持条件（分型鉴别依据）：

   • 血流动力学监测指标：
     • 中心静脉压（CVP）<5 mmHg（低血容量性）或>12 mmHg（心源性）
     • 混合静脉血氧饱和度（SvO2）<65%
   • 病因学线索：
     • 近期大出血/创伤（低血容量性休克）
     • 严重过敏反应史（分布性休克）
     • 新发心脏事件（心源性休克）

3. 排除标准：

   • 明确诊断为特定类型休克（如脓毒性休克、心源性休克）
   • 一过性低血压（持续时间<30分钟）

二、辅助检查

1. 初始评估检查：
   

   • 第一层级：
     • 动脉血气分析（含乳酸）
     • 床旁超声（FOCUS）
     • 中心静脉压监测
   • 第二层级：
     • 肺动脉导管监测（心源性/分布性休克）
     • 微生物培养（怀疑感染性休克）
     • 过敏原检测（过敏性休克）

2. 判断逻辑：

   • 动脉乳酸：

     • 4 mmol/L提示组织低灌注恶化，需立即复苏

     • 动态监测每2小时下降≥10%提示治疗有效
   • 超声心动图：
     • EF<40%+心室扩张→心源性休克
     • 下腔静脉变异度>50%→容量反应性好
   • 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：
     • <70%提示氧输送不足

     • 80%提示线粒体功能障碍

三、实验室检查的异常意义

1. 代谢指标：

   • 乳酸≥2 mmol/L：
     • 每升高1 mmol/L，死亡率增加20%
     • 持续>6 mmol/L提示不可逆休克
   • 碱剩余≤-6 mEq/L：
     • 反映代谢性酸中毒严重程度

2. 炎症标志物：

   • 降钙素原≥2 ng/mL：
     • 提示细菌感染可能（敏感性80%）
   • IL-6≥1000 pg/mL：
     • 预示全身炎症反应失控

3. 器官功能指标：

   • 肌钙蛋白升高：
     • 提示心肌损伤（心源性休克或休克继发损伤）
   • 肌酐倍增：
     • 急性肾损伤（AKI）3期，需RRT评估

4. 凝血功能：

   • D-二聚体>5000 μg/L：
     • 提示DIC或肺栓塞可能
   • 血小板<50×10^9/L：
     • 出血风险显著增加

四、分型诊断流程

1. 初始复苏后评估：

   • CVP+ScvO2+乳酸构成"休克三角"
   • 液体反应性试验（被动抬腿试验/补液试验）

2. 病因鉴别矩阵：	指标	低血容量性	心源性	分布性	梗阻性
   四肢温度	冰冷	冰冷	温暖	冰冷
   颈静脉怒张	无	有	无	有
   肺部湿啰音	无	有	无	无

参考文献：

1. Surviving Sepsis Campaign 2023
2. NEJM休克诊疗共识（2022）
3. AHA心源性休克管理指南（2021）
4. Intensive Care Med休克监测专家共识（2020）

注：未特指的休克需在24小时内完成分型诊断，避免延误针对性治疗。建议每4小时进行SOFA评分动态评估。