食管出血Oesophageal haemorrhage

关键词

食管出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 内镜检查阳性：通过胃镜直接观察到食管黏膜或其下的血管破裂，确定出血部位和原因。内镜检查是诊断食管出血的金标准。
   • 病理学证据：在内镜下取活检，病理检查显示食管病变（如炎症、溃疡、肿瘤等），并伴有出血。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 呕血：患者可能会出现呕吐鲜红色或咖啡色的血液。急性大量出血时，血液呈鲜红色；慢性少量出血时，血液在胃酸作用下变为棕褐色的咖啡渣状。
     • 黑便：由于血液在消化道内被分解，排出黑色柏油样大便。慢性少量出血时更为常见。
     • 胸痛：特别是位于胸骨后的钝痛感，往往与吞咽动作相关联，反映出血部位对食管壁造成的压力。
   • 非典型症状：
     • 吞咽困难：由于血肿占据了一定空间，阻碍食物通过，病人可能会感到进食时有阻塞感或疼痛。
     • 贫血：长期慢性出血可导致贫血，出现乏力、头晕等症状。
     • 其他伴随症状：如发热（提示合并感染）、体重下降（若病程较长且伴有营养不良）等非特异性表现也有可能出现。
   • 体征：
     • 皮肤苍白、口唇及甲床颜色变淡，严重者可能出现心动过速、血压下降等休克前期表现。
     • 触诊时可发现胸骨后有压痛。
     • 上腹部不适：患者可能诉说上腹部胀满感或轻微压痛。
     • 心慌、胸闷：少数患者可能会有心慌、胸闷等症状。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无内镜检查证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（呕血+黑便/胸痛）。
     • 实验室检查结果支持（如血常规显示贫血，粪便潜血试验阳性）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 内镜检查：
     • 异常意义：直接观察食管黏膜情况，确定出血部位和原因（如食管炎、溃疡、肿瘤、静脉曲张等）。内镜检查是诊断食管出血的金标准。
   • 上消化道钡餐造影：
     • 判断逻辑：可用于初步筛查食管病变，但不如内镜检查敏感。适用于无法进行内镜检查的情况。
   • CT扫描：
     • 异常意义：有助于评估食管周围组织情况，尤其是怀疑存在并发症（如脓肿、瘘管等）时。对于疑似静脉曲张破裂出血的患者，CT可以显示门脉高压和静脉曲张的程度。

2. 临床鉴别检查：

   • 心电图：
     • 异常意义：排除心脏疾病引起的胸痛。
   • 超声检查：
     • 异常意义：评估肝脏情况，判断是否存在肝硬化及其程度，间接评估门脉高压的风险。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确可疑食物或异物摄入史、药物使用史、放疗史等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 红细胞计数减少、血红蛋白水平降低：提示贫血，支持消化道出血的诊断。
   • 白细胞计数升高：提示炎症反应，可能与感染或应激有关。

2. 粪便潜血试验：

   • 阳性：提示消化道出血，结合临床表现进一步支持食管出血的诊断。

3. 凝血功能检查：

   • 凝血酶原时间（PT）延长：提示凝血功能障碍，可能是出血的原因之一。
   • 部分凝血活酶时间（APTT）延长：同样提示凝血功能障碍，需要进一步排查原因。

4. 肝功能检查：

   • ALT、AST升高：提示肝功能受损，可能与肝硬化有关。
   • 胆红素升高：提示肝脏代谢功能受损，可能与肝硬化或胆道梗阻有关。

5. 血清学检查：

   • 抗幽门螺杆菌抗体：阳性提示可能存在幽门螺杆菌感染，可能导致胃酸反流至食管引起炎症和出血。

6. 尿常规：

   • 尿潜血阳性：提示可能存在全身性出血倾向或其他泌尿系统问题，需要进一步排查。

四、总结

• 确诊核心依赖于内镜检查，结合典型症状及实验室检查结果。
• 辅助检查以影像学（如CT扫描）和临床评估（如心电图、超声检查）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血常规、粪便潜血试验和凝血功能等关键指标。

权威依据：《消化系统疾病诊断与治疗》、《内科学》等。