便血Haematochezia

关键词

便血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病史与临床表现：患者有明确的排便时出血，表现为鲜红色血液或暗红色/黑色血液。
   • 内镜检查：胃镜或结肠镜检查发现明确的出血源，如溃疡、息肉、肿瘤、血管异常等。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 排便时出血：鲜红色血液通常提示下消化道出血，暗红色或黑色血液提示上消化道出血。
     • 腹痛：阵发性绞痛或持续性隐痛。
     • 全身伴随症状：头晕、乏力、恶心、呕吐等。
   • 体征：
     • 肛门及直肠检查：内痔、肛裂等。
     • 腹部检查：腹部压痛、触及包块等。
   • 实验室检查：
     • 贫血：红细胞计数和血红蛋白水平下降。
     • 凝血功能异常：PT、APTT延长。
     • 粪便检查：隐血试验阳性。
   • 影像学检查：
     • 内镜检查：胃镜或结肠镜发现病变。
     • 腹部CT：评估出血部位和原因。
     • 血管造影：对于活动性出血，定位出血血管。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的内镜检查发现明确出血源即可确诊。
   • 若无内镜检查结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（排便时出血）。
     • 实验室检查或影像学检查支持出血的存在。

二、辅助检查

1. 内镜检查：

   • 胃镜：
     • 异常意义：直接观察食管、胃、十二指肠等上消化道病变，如溃疡、炎症、肿瘤等。
     • 判断逻辑：适用于怀疑上消化道出血的患者。
   • 结肠镜：
     • 异常意义：直接观察结肠、直肠等下消化道病变，如息肉、炎症性肠病、肿瘤等。
     • 判断逻辑：适用于怀疑下消化道出血的患者。

2. 影像学检查：

   • 腹部CT：
     • 异常意义：评估消化道出血的部位和原因，特别是小肠出血。
     • 判断逻辑：适用于内镜检查无法确定出血部位或原因的情况。
   • 血管造影：
     • 异常意义：定位活动性出血的血管，并可进行介入治疗。
     • 判断逻辑：适用于急性大量出血且其他检查无法明确出血源的情况。

3. 肛门及直肠检查：

   • 肛门镜：
     • 异常意义：直接观察肛门和直肠病变，如内痔、肛裂等。
     • 判断逻辑：适用于怀疑肛门或直肠出血的患者。
   • 直肠指检：
     • 异常意义：触诊直肠壁，发现肿物、压痛等。
     • 判断逻辑：适用于初步筛查直肠病变。

4. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 异常意义：明确是否有使用NSAIDs、抗凝剂等药物史，或是否有感染性疾病的接触史。
     • 判断逻辑：有助于鉴别药物相关性出血或感染性出血。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 红细胞计数和血红蛋白水平下降：提示慢性失血导致的贫血。
   • PT、APTT延长：提示凝血障碍，需进一步评估凝血因子缺乏或其他凝血疾病。

2. 粪便检查：

   • 隐血试验阳性：敏感性较高，用于检测少量出血。
   • 寄生虫卵：排除寄生虫感染引起的便血。

3. 生化检查：

   • 铁代谢指标：铁蛋白、转铁蛋白饱和度下降，提示缺铁性贫血。
   • 电解质和肾功能：评估失血对全身代谢的影响。

4. 凝血功能检查：

   • PT、APTT：延长提示凝血障碍。
   • 血小板计数：减少提示血小板功能异常或消耗过多。

5. 免疫学检查：

   • 自身抗体：如ANA、ANCA等，排除自身免疫性疾病引起的肠道炎症。

6. 肿瘤标志物：

   • CEA、CA19-9：升高提示恶性肿瘤的可能性，需结合影像学和内镜检查结果综合判断。

四、总结

• 确诊核心依赖于详细的病史、体格检查和内镜检查，尤其是胃镜和结肠镜的直接观察。
• 辅助检查以影像学（如腹部CT、血管造影）和肛门直肠检查为主，帮助确定出血部位和原因。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联血液学指标（如贫血、凝血功能）、粪便检查（隐血试验）及其他相关指标（如肿瘤标志物）。

权威依据：《中华胃肠外科杂志》、《实用内科学》等相关专业文献资料。