未特指的产科出血Unspecified Obstetric haemorrhage

关键词

未特指的产科出血（JA4Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 排除性诊断：通过全面评估排除所有已知特定病因（如前置胎盘、子宫破裂、明确凝血功能障碍等）后的产科出血。
   • 临床时间窗确认：出血发生在妊娠20周后、分娩过程或产后42天内。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 异常出血量：
     • 产前：突发性阴道流血≥50ml/次或反复出血累计≥200ml。
     • 产后：阴道分娩出血量＞500ml或剖宫产出血量＞1000ml。
   • 排除特定病因：
     • 影像学（超声/MRI）排除胎盘异常（前置/植入）。
     • 凝血功能检测排除典型凝血障碍（PT/APTT/FIB均在正常范围）。
     • 宫缩剂试验排除子宫收缩乏力（使用缩宫素后出血无改善）。

3. 支持条件（强化诊断依据）：

   • 高危因素存在：多胎妊娠、辅助生殖技术受孕、子痫前期临界状态（血压130-139/80-89mmHg）。
   • 特征性临床表现：
     • 无痛性阴道流血（40-60%病例）。
     • 子宫质地软、轮廓不清（触诊评估）。
     • 休克代偿期表现：心率＞100次/分 + 收缩压下降＞20mmHg。
   • 实验室预警指标：
     • 血红蛋白24小时内下降≥20g/L。
     • 纤维蛋白原（FIB）波动于1.5-2.0g/L（低于典型DIC阈值）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[初步评估] A --> C[病因排查] A --> D[严重度分级]

B --> B1(生命体征监测) B --> B2(阴道流血量计量) B --> B3(休克指数计算)

C --> C1[影像学检查] C --> C2[凝血功能评估] C --> C3[宫腔探查]

C1 --> C11(超声：胎盘位置/宫腔残留) C1 --> C12(MRI：隐匿性胎盘植入) C2 --> C21(凝血四项：PT/APTT/TT/FIB) C2 --> C22(D-二聚体) C3 --> C31(手法宫腔探查) C3 --> C32(宫腔镜)

D --> D1(血常规动态监测) D --> D2(乳酸水平检测) D --> D3(器官功能评估)

判断逻辑说明：

• 超声/MRI：
  • 正常胎盘位置+宫腔无残留 → 支持未特指出血
  • 发现局部血管异常增生 → 提示隐匿性胎盘界面异常
• 凝血功能：
  • PT/APTT正常但FIB 1.5-2.0g/L → 符合亚临床凝血紊乱
  • D-二聚体＞5mg/L → 提示纤溶亢进
• 宫腔探查：
  • 手法探查无胎盘残留 + 宫腔镜见弥漫渗血 → 确诊非特异性子宫出血

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

   • 血红蛋白＜100g/L：
     • 意义：提示急性失血＞500ml，需立即扩容。
     • 处理：输血阈值设定为Hb＜70g/L（有症状者＜80g/L）。
   • 血小板＜100×10⁹/L：
     • 意义：可能合并轻度血小板消耗，排除HELLP综合征。

2. 凝血功能：

   • 纤维蛋白原1.5-2.0g/L：
     • 意义：亚临床低纤维蛋白原血症，预警出血恶化风险。
     • 处理：FIB＜1.5g/L时补充冷沉淀。
   • D-二聚体3-5mg/L：
     • 意义：局部纤溶亢进，需监测是否进展为DIC。

3. 生化指标：

   • 乳酸＞2mmol/L：
     • 意义：组织灌注不足，休克早期信号。
   • 肌酐＞90μmol/L：
     • 意义：提示肾前性肾功能损伤，需调整补液方案。

4. 感染指标：

   • PCT＞0.5ng/mL + WBC＞15×10⁹/L：
     • 意义：提示合并感染性出血，需加用抗生素。

四、诊断流程总结

1. 首要任务：快速计量出血量 + 稳定生命体征。
2. 核心诊断路径：
   • 排除已知病因 → 确认出血时间窗 → 评估高危因素 → 识别特征性临床表现。
3. 关键实验室预警：
   • Hb动态下降 + FIB临界低值 + D-二聚体中度升高。
4. 治疗导向：
   • FIB＞2g/L：以宫缩剂+机械压迫为主。
   • FIB 1.5-2g/L：联合氨甲环酸抗纤溶。

参考文献：

• WHO《产后出血预防与处理指南》（2023修订版）
• FIGO《产科出血管理共识》（2024）
• ACOG Practice Bulletin No. 183（产后出血）