未特指的妊娠早期出血Unspecified Haemorrhage in early pregnancy

关键词

未特指的妊娠早期出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 影像学确认宫内妊娠存活：经阴道超声显示宫内孕囊伴卵黄囊及胎心搏动（孕7周后），同时排除异位妊娠、葡萄胎等明确病因。
   • 排除性诊断：通过系统评估排除所有特指病因（先兆流产/异位妊娠/宫颈病变等）后，仍存在无法解释的阴道出血。

2. 必须条件（核心诊断依据）：

   • 妊娠状态确认：血清β-hCG阳性（>5 mIU/mL）或尿hCG阳性，证实妊娠≤13周。
   • 阴道出血客观证据：临床观察到活动性阴道出血（鲜红/暗红色）或阴道分泌物含血性成分（咖啡色）。
   • 出血原因未明：经初步检查（超声+hCG动态监测）未发现明确病因（如孕囊形态异常、宫颈息肉等）。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 症状关联性：
     • 出血呈间歇性发作（持续≤48小时），无组织物排出（排除完全流产）。
     • 伴随轻微下腹坠胀（疼痛评分≤3/10），无放射性肩痛或晕厥（排除异位妊娠破裂）。
   • 实验室阈值：
     • 血清β-hCG 48小时增幅>53%（排除胚胎停育）。
     • 孕酮水平>15 ng/mL（提示黄体功能尚可）。

二、辅助检查

检查项目树

mermaid graph TD A[妊娠早期出血评估] --> B1(初步筛查) A --> B2(病因排查) B1 --> C1(血清β-hCG定量) B1 --> C2(经阴道超声) B2 --> D1(宫颈检查) B2 --> D2(凝血功能) B2 --> D3(感染指标) D1 --> E1(窥器检查) D1 --> E2(宫颈细胞学) D3 --> F1(衣原体/淋球菌检测)

判断逻辑

1. 血清β-hCG定量：

   • 判断逻辑：
     • 若β-hCG<2000 mIU/mL且48小时增幅<53% → 提示异常妊娠（需排查异位妊娠/流产）。
     • 若β-hCG>2000 mIU/mL但超声未见孕囊 → 高度怀疑异位妊娠。
   • 与其他检查关系：需结合超声结果综合解读，避免单一指标误判。

2. 经阴道超声：

   • 判断逻辑：
     • 孕5-6周：未见卵黄囊 → 警惕妊娠失败（敏感度92%）。
     • 孕7周后：未见胎心搏动 → 诊断胚胎停育（特异性98%）。
     • 孕囊位置偏离宫腔中线 → 提示流产风险增加。
   • 关键作用：金标准检查，优先于实验室指标。

3. 宫颈检查：

   • 判断逻辑：
     • 窥器见宫颈活动性出血点 → 提示宫颈病变（息肉/炎症）。
     • 宫颈触诊易诱发出血 → 需行宫颈细胞学排除瘤变。
   • 鉴别要点：出血源于宫颈而非宫腔时，重新归类为“宫颈源性出血”。

4. 凝血功能筛查：

   • 判断逻辑：
     • APTT延长+血小板降低 → 提示获得性凝血病（如抗磷脂综合征）。
     • D-二聚体显著升高 → 需排查隐匿性胎盘早剥。
   • 适用人群：反复出血或既往凝血病史者。

三、实验室参考值的异常意义

1. 血清β-hCG：

   • 异常低值（<预期孕周水平）：
     • 意义：提示胚胎发育迟缓或异位妊娠。
     • 处理：48小时后复测，若增幅不足则行急诊超声。
   • 异常高值（>100,000 mIU/mL）：
     • 意义：警惕葡萄胎妊娠（需超声确认“落雪征”）。
     • 处理：立即转诊妇科肿瘤专科。

2. 孕酮（P4）：

   • <5 ng/mL：
     • 意义：黄体功能不足，流产风险增加（OR=3.2）。
     • 处理：补充黄体酮并监测出血变化。
   • 5-15 ng/mL：
     • 意义：灰色区间，需结合超声评估胚胎活性。
     • 处理：1周后复查孕酮及超声。

3. 凝血指标：

   • D-二聚体>1.5 μg/mL：
     • 意义：提示高凝状态或微血栓形成（如抗磷脂综合征）。
     • 处理：加查抗心磷脂抗体/狼疮抗凝物。
   • 血小板<100×10⁹/L：
     • 意义：可能为妊娠期血小板减少症或HELLP综合征早期。
     • 处理：监测肝功能+血压。

4. 感染指标：

   • 衣原体/淋球菌阳性：
     • 意义：宫颈炎导致接触性出血。
     • 处理：抗生素治疗（阿奇霉素+头孢曲松）。

四、总结

• 诊断核心：需通过"排除法"确立诊断，重点关注β-hCG动态变化及超声胚胎活性。
• 检查优先级：超声为首选，实验室指标为辅助，宫颈检查不可遗漏。
• 关键预警：β-hCG异常或出血加重时，需24小时内复核评估。

参考文献：

1. ACOG Practice Bulletin No.200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018.
2. 谢幸, 孔北华, 段涛. 《妇产科学（第9版）》. 人民卫生出版社, 2018.
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Green-top Guideline No.21: Recurrent Miscarriage. 2023.