未特指的短暂性脑缺血发作Unspecified Transient ischaemic attack

关键词

未特指的短暂性脑缺血发作的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 影像学排除急性梗死：
     • MRI-DWI序列无急性缺血性病灶（敏感性>85%）
     • 症状完全缓解且无残留神经功能缺损
   • 排除其他病因：
     • 通过全面评估排除癫痫发作、偏头痛、低血糖等类似疾病

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 典型神经功能缺损：
     • 突发局灶性症状（单侧肢体无力/麻木、构音障碍、单眼黑矇等）
     • 症状持续时间≤1小时（现代定义）
     • 症状完全缓解不留后遗症
   • 血管风险评估达标：
     • ABCD²评分≥4分（年龄≥60岁：1分；血压≥140/90：1分；临床特征：单侧无力2分/言语障碍1分；症状持续时间≥60分钟：2分；糖尿病：1分）

3. 支持条件（加强诊断证据）：

   • 血管病变证据：
     • 颈动脉超声显示狭窄≥50%（阳性预测值70%）
     • CTA/MRA证实颅内动脉狭窄
   • 发作特征：
     • "刻板性"反复发作（≥3次/周）
     • 椎基底动脉系统症状（眩晕+复视/共济失调）
   • 高危因素组合：
     • 高血压+糖尿病+高脂血症三联征

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[神经影像学] A --> C[血管评估] A --> D[心脏评估] A --> E[实验室筛查]

B --> B1[MRI-DWI：排除急性梗死] B --> B2[CT灌注：评估脑血流储备] C --> C1[颈动脉超声：检测斑块/狭窄] C --> C2[TCD：监测微栓子信号] C --> C3[CTA/MRA：全脑血管成像] D --> D1[心电图：筛查房颤] D --> D2[心脏超声：检测附壁血栓] E --> E1[凝血功能：评估高凝状态] E --> E2[糖化血红蛋白：糖尿病控制] E --> E3[血脂谱：ASCVD风险评估]

判断逻辑：

1. MRI-DWI：
   • 阴性结果支持TIA诊断（敏感性85-90%）
   • 阳性结果需重新评估为急性脑梗死
2. 颈动脉超声：
   • 狭窄>70%提示血流动力学TIA
   • 易损斑块（低回声+薄纤维帽）提示栓塞风险
3. TCD微栓子监测：
   • ≥2个微栓子信号/小时提示动脉源性栓塞
4. 24小时动态心电图：
   • 检出阵发性房颤改变抗凝策略
5. 检查组合策略：
   • 前循环症状优先颈动脉影像
   • 后循环症状重点评估椎动脉
   • ABCD²≥4分需72小时内完成全套评估

三、实验室检查的异常意义

1. 凝血功能：

   • D-二聚体升高（>0.5 mg/L）：
     • 提示高凝状态或隐匿性血栓形成
     • 处理：加强抗栓治疗，排查静脉血栓
   • INR异常（治疗中患者）：
     • <2.0增加栓塞风险，>3.0增加出血风险

2. 代谢指标：

   • 空腹血糖≥7.0 mmol/L：
     • 需强化血糖控制（目标HbA1c<7%）
   • LDL-C≥2.6 mmol/L：
     • 启动高强度他汀治疗（目标降幅>50%）

3. 炎症标志物：

   • hs-CRP≥3 mg/L：
     • 提示动脉粥样硬化炎症活动
     • 处理：优化他汀剂量，评估斑块稳定性

4. 同型半胱氨酸（>15 μmol/L）：

   • 增加卒中风险1.8倍
   • 处理：补充叶酸+B族维生素

5. 血常规关键点：

   • 血小板>450×10⁹/L：排查骨髓增殖性疾病
   • 血红蛋白<100 g/L：纠正贫血改善脑灌注

四、诊断流程要点

1. 急诊阶段（症状出现24小时内）：
   • 完成ABCD²评分+头部MRI-DWI
   • 启动双重抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）
2. 病因筛查阶段（72小时内）：
   • 血管影像（超声/CTA）+心脏评估
   • 完善实验室危险分层
3. 干预窗口：
   • 颈动脉狭窄>70%：CEA/CAS评估
   • 房颤患者：抗凝达标（CHA₂DS₂-VASc≥2分）

参考文献：

• 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2023》
• AHA/ASA《TIA早期评估与处理科学声明》（Stroke 2024）
• ESC《心血管疾病预防指南》（Eur Heart J 2024）