谵妄，其他特指的原因Other specified Delirium

关键词

谵妄，其他特指的原因的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

依据：世界卫生组织《国际疾病分类第11版》（ICD-11）及美国精神病学会《精神障碍诊断与统计手册第5版》（DSM-5）标准。

1. 必须条件（确诊依据）：

• 核心临床特征（DSM-5标准）：
• 注意力障碍：难以集中、维持或转移注意力（通过标准化工具如Confusion Assessment Method [CAM]评估）。
• 意识水平波动：清醒度变化（从嗜睡到过度警觉），且症状在24小时内波动。
• 认知功能急性改变：短期记忆障碍、定向力障碍（时间/地点/人物）或语言紊乱，且不符合痴呆基线状态。
• 病程特征：症状在数小时至数天内急性起病，且非慢性精神障碍（如精神分裂症）的恶化。
• 病因学证据：
• 存在明确的生理病因（如代谢紊乱、中枢神经系统疾病），且该病因未被归类为ICD-11中其他特定谵妄亚型（如药物中毒、感染性谵妄）。
• 通过辅助检查（如实验室或影像学）证实病因与谵妄症状的时间关联性（症状出现于病因发生后）。

2. 支持条件（增强诊断可信度）：

• 临床表现：
• 感知觉异常（如视幻觉、错觉）或情感行为改变（如激越、淡漠）。
• 睡眠-觉醒周期紊乱（日间嗜睡、夜间失眠）。
• 风险因素：
• 高龄（≥65岁）、基础认知障碍、多药联用史或慢性器官衰竭（如心、肝、肾功能不全）。
• 排除标准：
• 无急性物质中毒或戒断（如酒精、苯二氮䓬类）；无原发性精神障碍（如重度抑郁发作）；无结构性脑损伤（如急性卒中）作为唯一病因。

3. 阈值标准：

• 确诊：必须同时满足所有“必须条件”。
• 疑似诊断：若病因证据不足，需满足以下两项：
• 核心临床特征（注意力障碍+意识波动+认知急性改变）。
• 支持条件中的至少两项（如感知觉异常+风险因素）。
• 排除其他疾病：必须通过辅助检查排除可逆性病因（如感染、电解质紊乱）或模拟疾病（如痴呆急性加重）。

二、辅助检查

检查项目树（层次结构）：

1. 初步临床评估
   ├── 1.1 病史采集（用药史、基础疾病、症状波动模式）
   ├── 1.2 精神状态筛查（CAM量表、Mini-Mental State Examination [MMSE]）
   └── 1.3 体格检查（生命体征、神经系统体征）
2. 实验室检查
   ├── 2.1 基础代谢面板（电解质、血糖、肝肾功能）
   ├── 2.2 炎症与感染标志物（C反应蛋白、血培养）
   ├── 2.3 内分泌与代谢指标（甲状腺功能、血氨、维生素B12）
   └── 2.4 毒物筛查（血/尿药物检测）
3. 影像学检查
   ├── 3.1 头颅CT（急诊排除出血、占位）
   └── 3.2 头颅MRI（慢性病因评估，如脱髓鞘病变）
4. 专项神经生理检查
   ├── 4.1 脑电图（EEG）
   └── 4.2 腰椎穿刺（仅当怀疑隐匿性中枢感染时）

判断逻辑：

• 初步临床评估：
• CAM量表阳性（特征1+2+3/4阳性）是筛查金标准；若MMSE评分较基线下降≥3分，支持急性认知障碍。
• 体格检查：发现震颤（提示代谢紊乱）或局灶神经体征（如巴宾斯基征），需优先影像学排除结构性病变。
• 实验室检查：
• 基础代谢面板：若电解质异常（如血钠<130 mmol/L）或肾功能恶化（eGFR<30 mL/min），需紧急纠正并观察症状改善。
• 毒物筛查阴性：排除物质相关谵妄，强化“其他特指原因”诊断。
• 影像学检查：
• 头颅CT正常：排除急性出血/梗死；若异常（如慢性硬膜下血肿），需结合临床判断是否为病因。
• 头颅MRI：仅当CT阴性且症状持续时进行，白质高信号提示小血管病相关谵妄。
• 专项神经生理检查：
• EEG背景慢化（θ/δ波增多）：非特异性，但若与症状波动同步，支持弥漫性脑功能障碍；正常EEG可排除非惊厥性癫痫。
• 腰椎穿刺：仅当发热+脑膜刺激征阳性时进行；脑脊液白细胞>5/μL提示感染，需排除。
• 整体逻辑：检查顺序遵循“从无创到有创”，优先排除可逆病因（如低血糖、感染）。病因确诊需实验室/影像学异常与症状时间关联（如纠正低钠后24小时内症状改善）。

三、实验室检查的异常意义

1. 基础代谢指标：

• 低钠血症（血钠<135 mmol/L）：
• 异常意义：导致脑水肿和神经元功能抑制，表现为嗜睡、定向障碍；常见于心衰、SIADH。
• 处理建议：缓慢纠正（限速<8 mmol/L/24h），监测意识变化；若纠正后症状缓解，支持病因诊断。
• 高氨血症（血氨>50 μmol/L）：
• 异常意义：肝功能代偿期失代偿标志，引起星形胶质细胞肿胀，表现为扑翼样震颤、躁动。
• 处理建议：乳果糖降氨治疗，48小时内复查；若氨水平下降伴症状改善，确认肝性脑病相关谵妄。

2. 炎症与感染标志物：

• C反应蛋白升高（>10 mg/L）：
• 异常意义：提示慢性炎症（如自身免疫病）激活神经炎症通路，加重认知波动；非特异性，需结合其他指标。
• 处理建议：排查隐匿感染（如尿路感染）；若抗生素治疗后CRP下降且谵妄缓解，支持炎症介导机制。

3. 内分泌与营养指标：

• 维生素B12缺乏（血清B12<200 pg/mL）：
• 异常意义：导致髓鞘合成障碍，表现为亚急性认知下降、情感淡漠；常见于营养不良或吸收不良。
• 处理建议：肌注B12补充，2周内评估精神状态；症状改善可确诊营养性病因。
• 甲状腺功能异常（TSH>10 mIU/L或<0.1 mIU/L）：
• 异常意义：甲状腺激素失衡影响神经递质，甲减致嗜睡，甲亢致激越；需排除甲状腺危象。
• 处理建议：调整甲状腺药物，48-72小时复查TSH；症状与激素水平同步变化可确立关联。

4. 毒物与药物筛查：

• 抗胆碱能药物阳性（如苯海索）：
• 异常意义：阻断中枢胆碱能通路，诱发幻觉、定向障碍；常见于老年多药联用。
• 处理建议：停药并支持治疗；72小时内症状消退可确认药物相关性，但“其他特指原因”需排除此情况。

5. 血气分析：

• 低氧血症（PaO₂<60 mmHg）：
• 异常意义：慢性呼吸衰竭导致脑氧供不足，表现为日间嗜睡、夜间谵妄。
• 处理建议：氧疗纠正；氧合改善后症状缓解支持诊断。

四、总结

• 确诊核心：严格遵循DSM-5/ICD-11必须条件，结合病因学证据（如代谢异常或慢性器官衰竭）；排除物质中毒/戒断及原发精神障碍。
• 辅助检查逻辑：以临床评估（CAM量表）为起点，优先无创检查（代谢面板、头颅CT），EEG用于鉴别非惊厥性癫痫；检查目标为识别可逆病因。
• 实验室解读：异常结果需关联临床波动性（如纠正电解质后症状改善）；单一指标不足诊断，需多系统整合（如低钠+高氨提示多器官衰竭）。
• 关键原则：本亚型诊断需明确病因不属于ICD-11其他指定类别（如6D70.0药物性谵妄），强调慢性病理状态（如代偿期肝病）的急性失代偿。

参考文献：

• World Health Organization. (2019). International Classification of Diseases, 11th Revision (ICD-11). Geneva: WHO.
• American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed.). Arlington, VA: APA.
• National Institute for Health and Care Excellence. (2010). Delirium: Diagnosis, Prevention and Management (Clinical Guideline CG103). London: NICE.
• Fong, T. G., et al. (2015). "Delirium in Hospitalized Older Adults." New England Journal of Medicine, 373(12), 1175-1185.
• UpToDate. (2024). "Diagnosis of Delirium and Delirium Due to Multiple Etiologies." Wolters Kluwer. (Accessed via institutional subscription).