创伤性脑出血Traumatic intracerebral haemorrhage

关键词

(NA07.1)创伤性脑出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学确诊：
     • 头颅CT平扫显示脑实质内高密度血肿（急性期CT值40-80 HU）。
     • MRI梯度回波序列（GRE）或磁敏感加权成像（SWI）显示脑实质内低信号灶（亚急性期）。
   • 明确外伤史：
     • 有直接或间接头部外伤证据（如头皮挫伤、颅骨骨折、外伤后意识障碍）。

2. 支持条件（临床依据）：

   • 进行性神经功能恶化：
     • GCS评分下降≥2分（伤后6小时内）。
     • 新发局灶性神经体征（如偏瘫、瞳孔不等大）。
   • 颅内压增高三联征：
     • 收缩压升高（>160 mmHg）+ 心率减慢（<60次/分）+ 呼吸不规则。

3. 排除标准：

   • 排除自发性脑出血（无外伤史，存在高血压、血管畸形等危险因素）。
   • 排除硬膜外/下血肿（影像学明确出血部位非脑实质内）。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   ┌─ 首选检查
   │ └─ 头颅CT平扫（敏感性98%）
   │
   ├─ 复杂病例补充检查
   │ ├─ MRI（SWI序列检测微出血）
   │ └─ CTA（排除血管畸形）
   │
   └─ 动态监测
   └─ 系列CT扫描（伤后6/24/72小时评估血肿扩大）

2. 判断逻辑：

   • CT平扫：
     • 出血量计算（ABC/2法）：
     • ≥30ml需手术评估（幕上）
     • ≥10ml需密切监测（脑干/丘脑）
   • MRI SWI序列：
     • 发现多发点状低信号提示弥漫性轴索损伤合并出血
   • 凝血功能检查：
     • INR>1.5或血小板<50×10⁹/L需紧急逆转治疗

三、实验室检查的异常意义

1. 凝血功能：

   • INR升高（>1.5）：提示抗凝药物过量（如华法林），增加血肿扩大风险（OR=3.2）。
   • 血小板减少（<100×10⁹/L）：与创伤后消耗性凝血病相关，需输注血小板阈值<50×10⁹/L。

2. 电解质紊乱：

   • 低钠血症（Na+<135mmol/L）：提示抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH），需限水治疗。
   • 高血糖（随机血糖>11.1mmol/L）：与下丘脑损伤相关，增加死亡率（RR=1.8）。

3. 生物标志物：

   • S100B>0.5μg/L：提示血脑屏障破坏，与脑水肿严重程度正相关。
   • GFAP>0.16ng/mL：胶质纤维酸性蛋白升高提示轴索损伤（特异性92%）。

四、总结

• 诊断核心：CT平扫是首诊基石，需结合外伤史排除非创伤性出血。
• 检查策略：急性期优先CT，复杂病例辅以MRI；凝血功能检查指导紧急干预。
• 实验室预警：INR、血小板、血糖异常提示预后不良，需动态监测。

参考文献：

1. 《中国颅脑创伤救治指南（2023版）》
2. NICE guidelines for head injury (NG232)
3. Journal of Neurotrauma (2024) 血肿扩大预测模型研究