未特指的非侵袭性曲霉病Unspecified Non-invasive aspergillosis

关键词

未特指的非侵袭性曲霉病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 组织病理学证据：
     • 活检组织显示曲霉菌丝（分隔、分枝成45度角）定植于黏膜表面，无组织侵袭证据（如无血管侵犯、无肉芽肿性坏死）。
   • 分子生物学检测：
     • PCR检测检出曲霉属特异性DNA（如18S rRNA基因），并排除其他真菌感染。

2. 必须条件（核心诊断要素）：

   • 持续性呼吸道/鼻窦症状（≥3个月）：
     • ABPA：哮喘加重+咳棕褐色痰栓；
     • CPA：慢性咳嗽+咯血/胸痛；
     • 鼻窦型：单侧鼻塞+脓性分泌物。
   • 影像学特征性表现：
     • ABPA：中央性支气管扩张伴黏液嵌塞（"指套征"）；
     • CPA：肺部空洞内见曲霉球（"空气新月征"）；
     • 鼻窦型：CT显示窦腔浑浊伴钙化灶。
   • 排除侵袭性曲霉病：无免疫功能重度抑制（如中性粒细胞>500/μL）、无全身播散表现。

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 血清学阳性：
     • 曲霉特异性IgE > 1000 IU/mL（ABPA）；
     • 曲霉沉淀素（IgG抗体）阳性（CPA）；
   • 病原学证据：
     • 呼吸道样本培养出曲霉菌属（需重复阳性≥2次）；
   • 炎症标志物：
     • 外周血嗜酸性粒细胞 > 500/μL（ABPA）；
     • CRP > 20 mg/L（活动期CPA）。

二、辅助检查

检查项目树：
mermaid graph TD A[初步评估] --> B[影像学检查] A --> C[血清学检测] A --> D[病原学检查] B --> B1[胸部HRCT] B --> B2[鼻窦CT] C --> C1[总IgE与曲霉特异性IgE] C --> C2[曲霉沉淀素试验] D --> D1[痰/BALF真菌培养] D --> D2[镜检与PCR] D1 --> D3[药敏试验]

判断逻辑：

1. 影像学检查：

   • 胸部HRCT：
     • 黏液嵌塞（ABPA）：需与支气管内肿瘤鉴别；
     • 曲霉球（CPA）：需结合血清学排除结核性空洞。
   • 鼻窦CT：
     • 单侧浑浊+钙化灶→支持真菌球，双侧病变需排除细菌性鼻窦炎。

2. 血清学检测：

   • IgE水平：

     • 1000 IU/mL + 曲霉特异性IgE阳性→高度提示ABPA；

     • 动态监测：治疗有效时IgE下降30%以上。
   • 沉淀素试验：
     • CPA阳性率>70%，阴性需重复检测或结合PCR。

3. 病原学检查：

   • 培养：
     • 阳性率仅30%-50%，需排除口腔定植污染（BALF样本更可靠）；
   • PCR：
     • 敏感性>80%，阴性结果可基本排除活动性感染。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清学指标：

   • 总IgE显著升高（>1000 IU/mL）：
     • 意义：ABPA核心指标，提示Ⅰ型超敏反应；
     • 处理：启动抗真菌治疗（如伊曲康唑）并监测下降幅度。
   • 曲霉沉淀素阳性：
     • 意义：慢性感染标志，CPA诊断关键依据；
     • 处理：需影像学确认肺部病变后治疗。

2. 炎症标志物：

   • 嗜酸性粒细胞 > 500/μL：
     • 意义：ABPA活动期特征，需与寄生虫感染鉴别；
     • 处理：加用糖皮质激素控制过敏反应。
   • CRP > 20 mg/L：
     • 意义：CPA进展期炎症指标，提示需抗真菌治疗；
     • 处理：监测治疗反应，持续升高需调整方案。

3. 病原学结果：

   • 培养阳性：
     • 意义：确诊依据，但需区分定植与感染；
     • 处理：重复验证+结合临床表现决策治疗。
   • PCR阳性：
     • 意义：早期诊断价值高，阴性可排除活动感染；
     • 处理：阳性者需立即启动靶向治疗。

四、诊断流程总结

1. 疑似病例：基础肺病+慢性呼吸道症状→行HRCT+血清IgE筛查。
2. 确诊路径：
   • ABPA：IgE>1000 + 中央支扩 → 确诊；
   • CPA：沉淀素阳性 + 肺部空洞 → 确诊；
   • 鼻窦型：CT钙化灶 + 培养/PCR阳性 → 确诊。
3. 治疗监测：
   • ABPA：IgE下降30%为治疗有效；
   • CPA：CT随访空洞缩小+CRP正常。

参考文献：

• IDSA《曲霉病诊断与管理指南》(2016)
• ERS/ESCMID《慢性肺曲霉病管理共识》(2015)
• Patterson TF et al. Clin Infect Dis (2016)