未特指的粟粒性结核Unspecified Miliary tuberculosis
编码1B13.Z
关键词
索引词Miliary tuberculosis、未特指的粟粒性结核、粟粒性结核、粟粒性结核，未特指的、粟粒性TB[结核]、孔卡托病、播散性坏死性结核、播散性结核性退行性变、播散性结核性坏疽、MTB[粟粒性结核]、播散性粟粒性结核病、播散性结核病、全身播散性结核、播散性结核性退变、播散性坏死型结核、播散性粟粒性结核、播散型粟粒性结核
别名米粒样结核、弥漫性粟粒性结核、全身性粟粒性结核
未特指的粟粒性结核诊断标准、辅助检查及实验室参考值
一、诊断标准
-
金标准（确诊依据）
- 组织病理学检查：活检组织（肝、骨髓、淋巴结等）中发现典型结核性肉芽肿伴干酪样坏死，并检出抗酸杆菌。
- 结核分枝杆菌培养阳性：血液、骨髓或脑脊液标本中培养出结核分枝杆菌（MTB）。
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必须条件（核心诊断要素）
- 影像学特征：胸部CT显示双侧弥漫性1-3mm粟粒样结节（阳性率>90%）。
- 持续性全身症状：发热≥38℃持续2周以上，伴盗汗/体重减轻（下降>10%）。
- 高危因素：HIV感染、免疫抑制剂使用、糖尿病或营养不良等免疫缺陷状态。
-
支持条件（辅助诊断依据）
- 实验室证据：
- IFN-γ释放试验（IGRA）阳性
- 结核菌素皮肤试验（TST）硬结直径≥15mm（非HIV患者）
- 器官受累证据（满足任意2项）：
- 肝脾肿大（影像学证实）
- 脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）
- 骨髓抑制（血红蛋白<100g/L，血小板<100×10⁹/L）
- 治疗反应：抗结核治疗2周后体温下降>1℃。
- 实验室证据：
二、辅助检查
检查项目树
mermaid
graph TD
A[粟粒性结核检查] --> B[病原学检测]
A --> C[影像学检查]
A --> D[免疫学检测]
A --> E[器官功能评估]
B --> B1(血液/骨髓培养)
B --> B2(组织病理活检)
B --> B3(核酸扩增检测)
C --> C1(胸部HRCT)
C --> C2(腹部超声)
C --> C3(头颅MRI)
D --> D1(IGRA)
D --> D2(TST)
E --> E1(肝肾功能)
E --> E2(骨髓穿刺)
E --> E3(腰椎穿刺)
判断逻辑
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病原学检测：
- 培养阳性：确诊金标准（敏感性30-50%，特异性100%）
- 组织活检：发现肉芽肿+抗酸杆菌可确诊（需排除其他肉芽肿性疾病）
- Xpert MTB/RIF：阳性结果支持诊断（尤其脑脊液/骨髓标本）
-
影像学检查：
- HRCT：粟粒结节需与转移瘤、真菌感染鉴别（结核结节分布均匀，大小一致）
- 腹部超声：肝脾肿大伴低回声结节提示粟粒播散
- 头颅MRI：脑膜强化或结核瘤提示神经系受累
-
免疫学检测：
- IGRA阳性：提示结核感染（不能区分活动/潜伏）
- TST假阴性：免疫抑制者需结合其他指标
三、实验室参考值的异常意义
| 检查项目 | 参考范围 | 异常意义 |
|---|---|---|
| 血常规 | ||
| - 血红蛋白 | ♂130-175 g/L | <100 g/L：提示慢性病贫血或骨髓浸润 |
| - 血小板 | 125-350×10⁹/L | <100×10⁹/L：提示骨髓受累或DIC风险 |
| 炎症标志物 | ||
| - CRP | <5 mg/L | >50 mg/L：提示严重感染或播散性疾病 |
| - ESR | ♂<15 mm/h | >60 mm/h：活动性结核标志 |
| 肝功能 | ||
| - ALT/AST | <40 U/L | 升高2倍：提示肝粟粒结节或抗结核药物肝损 |
| - 白蛋白 | 35-55 g/L | <30 g/L：营养不良或慢性消耗 |
| 脑脊液检查 | ||
| - 白细胞 | 0-5/μL | >20/μL（淋巴细胞为主）：提示结核性脑膜炎 |
| - 蛋白 | 0.15-0.45 g/L | >1 g/L：血脑屏障破坏 |
| - 葡萄糖 | 2.5-4.5 mmol/L | <血糖50%：细菌感染特征 |
处理建议：
- 培养阳性：立即启动四联抗结核治疗（HRZE方案）
- CRP>100 mg/L伴持续高热：需排查合并感染或IRIS（免疫重建综合征）
- 脑脊液异常：按结核性脑膜炎强化治疗，监测颅内压
参考文献：
WHO《结核病诊断操作手册》（2025版）
美国胸科协会《结核病诊断与治疗指南》（2024）
《哈里森内科学：感染性疾病分册》（第21版）