脓毒症伴脓毒性休克Sepsis with septic shock

关键词

脓毒症伴脓毒性休克的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 感染证据：存在明确或疑似感染源。

     • 体征和症状：发热（>38°C）或低体温（<36°C），白细胞增多（>12,000/μL）或减少（<4,000/μL），或未成熟白细胞比例 > 10%。
     • 病原学证据：血液、尿液、痰液、伤口分泌物或其他体液培养阳性，或分子生物学检测（如PCR）检出病原体特异性基因。

   • 组织灌注不足的表现：尽管进行了充分的液体复苏，仍存在以下表现之一：

     • 收缩压 < 90 mmHg 或平均动脉压 < 65 mmHg，持续超过1小时。
     • 需要血管活性药物（如去甲肾上腺素）以维持收缩压 ≥ 90 mmHg 或平均动脉压 ≥ 65 mmHg。
     • 乳酸水平 > 2 mmol/L。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 器官功能障碍：符合序贯器官衰竭评估（SOFA）评分≥2分。

     • 呼吸系统：PaO2/FiO2 < 300 mmHg。
     • 肾脏：肌酐 > 1.2 mg/dL 或尿量 < 0.5 mL/kg/h。
     • 肝脏：胆红素 > 1.2 mg/dL。
     • 凝血功能：国际标准化比值（INR） > 1.5 或部分凝血活酶时间（PTT）延长。
     • 中枢神经系统：格拉斯哥昏迷评分（GCS） < 15。
     • 心血管系统：心输出量下降，心脏指数 < 2.2 L/min/m²。

   • 全身炎症反应综合征（SIRS）：满足以下四项中的至少两项：

     • 体温 > 38°C 或 < 36°C。
     • 心率 > 90 次/分。
     • 呼吸频率 > 20 次/分或 PaCO2 < 32 mmHg。
     • 白细胞计数 > 12,000/μL 或 < 4,000/μL，或未成熟白细胞比例 > 10%。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中所有项即可确诊。
   • 若无明确病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 存在感染的临床表现和支持性实验室检查结果。
     • 组织灌注不足的表现。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：发现肺部浸润影、实变或胸腔积液，提示肺部感染源。
   • 腹部超声或CT：
     • 异常意义：发现腹腔内脓肿、胆囊炎、胰腺炎等感染源。
   • 心脏超声：
     • 异常意义：显示心输出量下降、心肌收缩力减弱，支持心血管功能受损。

2. 微生物学检查：

   • 血液、尿液、痰液、伤口分泌物培养：
     • 判断逻辑：分离出致病菌，确定感染源。
   • 分子生物学检测（如PCR）：
     • 判断逻辑：快速检出病原体特异性基因，支持早期诊断。

3. 其他检查：

   • 中心静脉压（CVP）监测：
     • 异常意义：指导液体复苏策略。
   • 混合静脉氧饱和度（SvO2）或中心静脉氧饱和度（ScvO2）监测：
     • 异常意义：评估组织氧供情况，指导治疗。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 白细胞计数异常：
     • 异常意义：白细胞增多或减少，出现未成熟白细胞，提示感染。
   • 乳酸水平：
     • 异常意义：乳酸水平升高（通常 > 2 mmol/L），反映组织缺氧和无氧代谢增加。
   • 血气分析：
     • 异常意义：代谢性酸中毒，反映组织灌注不足和代谢紊乱。
   • 凝血功能：
     • 异常意义：INR > 1.5 或 PTT 延长，提示凝血功能障碍。
   • 肝功能：
     • 异常意义：胆红素升高，肝酶升高，提示肝功能受损。
   • 肾功能：
     • 异常意义：肌酐升高，提示急性肾损伤。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）：
     • 异常意义：显著升高，提示炎症反应。
   • 降钙素原（PCT）：
     • 异常意义：显著升高，支持细菌感染。

3. 生化指标：

   • 电解质：
     • 异常意义：电解质紊乱，如低钠血症、高钾血症，反映肾脏功能受损。
   • 血糖：
     • 异常意义：高血糖或低血糖，反映代谢紊乱。

四、总结

• 确诊核心依赖于感染证据和组织灌注不足的表现，结合器官功能障碍的支持性证据。
• 辅助检查以影像学（发现感染源）和微生物学（确定病原体）为主，指导治疗策略。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如培养、PCR）和反映组织灌注不足的指标（如乳酸、血气分析）。

权威依据：

• 《Sepsis and Septic Shock: Definitions, Epidemiology, and Clinical Management》
• 《Critical Care Medicine》
• 《Intensive Care Medicine》
• 《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南》

这些文献提供了关于脓毒症伴脓毒性休克的详细定义、病因学、病理机制和诊断标准的深入探讨。