坏死性筋膜炎Necrotising fasciitis

关键词

坏死性筋膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 从受累组织中分离培养出致病菌，常见的包括A组链球菌（化脓性链球菌）、金黄色葡萄球菌、脆弱拟杆菌等。
     • 分子生物学检测（如PCR）检出特定病原体的DNA。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 急性起病，剧烈疼痛超过表浅皮肤病变所预期的程度。
     • 早期可见红斑、肿胀，随后发展成紫绀、水泡甚至坏疽。
     • 全身症状：高热、寒战、恶心呕吐等非特异性表现，严重时可迅速进展至感染性休克状态。
     • 患处温度升高，触痛明显，可触及捻发音（气体积聚于皮下）。
   • 易感因素：
     • 免疫功能低下（如糖尿病、艾滋病等）。
     • 创伤或手术后。
     • 慢性疾病（如肝硬化、肾功能不全）。
     • 长期使用免疫抑制剂或皮质类固醇。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（急性起病、剧烈疼痛、皮肤变化、全身症状）。
     • 影像学检查（X线、CT、MRI）显示特征性改变（如皮下气体影）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • X线摄片：
     • 异常意义：显示皮下组织内有气体影，提示厌氧菌感染。
   • CT扫描：
     • 异常意义：显示组织中的小气泡影，有助于评估感染范围和程度。
   • MRI：
     • 异常意义：可以更清晰地显示软组织的变化，特别是筋膜层的破坏。

2. 临床鉴别检查：

   • 外科急会诊：
     • 判断逻辑：通过外科医生的探查，可以直接观察到筋膜和皮下组织的坏死情况，是确诊的重要手段。
   • 血液动力学监测：
     • 异常意义：评估患者是否有感染性休克的表现，如心率加快、血压下降等。

3. 流行病学调查：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确患者的免疫状态、近期是否有创伤或手术史，以及是否存在慢性疾病等，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 组织培养阳性：直接确诊坏死性筋膜炎。
   • PCR检测阳性：特异性基因（如化脓性链球菌的speB基因）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • 白细胞计数升高：常见，白细胞计数可显著升高，尤其是中性粒细胞比例增加。
   • C反应蛋白（CRP）显著升高（>50 mg/L）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • 降钙素原（PCT）升高：反映全身炎症反应，对诊断和预后评估有重要意义。

3. 血常规：

   • 白细胞及中性粒细胞比例升高：提示细菌感染可能。
   • 贫血和血小板减少：在重症感染患者中可能出现，提示病情严重。

4. 生化指标：

   • 肌酐升高等：提示肾功能受损，可能是感染中毒性休克的表现之一。
   • 电解质紊乱：如低钠血症、低钾血症等，提示机体代谢紊乱。

5. 凝血功能检查：

   • D-二聚体升高：提示存在凝血系统激活，可能伴有弥散性血管内凝血（DIC）。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及影像学检查结果。
• 辅助检查以影像学（X线、CT、MRI）和外科探查为主，避免延误治疗。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体滴度、基因检测）和其他炎症标志物。

权威依据：《Clinical Infectious Diseases》、IDSA指南、相关专业医学书籍及期刊论文。