皮肤利什曼病Cutaneous leishmaniasis

关键词

皮肤利什曼病的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 溃疡边缘组织刮片吉姆萨染色镜检发现巨噬细胞内无鞭毛体（检出率70%-85%）。
     • PCR检测皮肤组织样本中利什曼原虫特异性DNA（敏感性90%-95%）。
   • 培养阳性：三恩培养基中培养出前鞭毛体（需2-4周，阳性率60%-80%）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 暴露部位（面部、四肢）出现无痛性火山口状溃疡，边缘隆起，基底肉芽组织伴干痂覆盖。
     • 病程自限性（6-18个月自愈），愈后遗留萎缩性瘢痕。
   • 流行病学史：
     • 来自疫区（地中海、中东、南美等），有白蛉叮咬暴露史或疫区旅居史。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型皮肤溃疡（火山口状边缘+干痂）。
     • 流行病学史（疫区暴露）。

二、辅助检查

1. 病原学检查：

   • 涂片镜检：
     • 判断逻辑：溃疡边缘刮片染色镜检发现无鞭毛体可确诊，阴性结果需结合PCR或培养。
   • PCR检测：
     • 判断逻辑：高敏感性，适用于早期或涂片阴性病例，检测靶基因（如kDNA、SSU rRNA）。
   • 培养：
     • 判断逻辑：培养阳性可明确虫种，但耗时长（2-4周），适用于疑难病例。

2. 组织病理学检查：

   • 皮肤活检：
     • 判断逻辑：显示肉芽肿性炎症伴巨噬细胞内无鞭毛体，需与结核、麻风鉴别。

3. 血清学检查：

   • 抗体检测（如rK39试纸条）：
     • 判断逻辑：对皮肤型敏感度低（<30%），阳性结果需结合临床，阴性不能排除诊断。

4. 影像学检查：

   • 超声检查：
     • 判断逻辑：评估淋巴结肿大，排除继发感染或脓肿形成。

三、实验室检查的异常意义

1. 涂片镜检阳性：

   • 确诊意义：直接证实利什曼原虫感染，需注意与组织胞浆菌病鉴别。

2. PCR阳性：

   • 早期诊断价值：可在溃疡形成前检测到寄生虫DNA，指导早期治疗。

3. 培养阳性：

   • 虫种鉴定意义：明确致病虫种（如L. major、L. braziliensis），指导治疗方案选择。

4. 血清学阳性：

   • 局限性：高抗体滴度可能提示内脏型感染，需结合临床排除混合感染。

5. 血常规异常：

   • 白细胞正常或轻度升高：合并细菌感染时中性粒细胞比例升高。

四、总结

• 确诊核心：依赖病原学证据（涂片、PCR或培养），结合典型皮损形态。
• 辅助检查分层应用：
  • 首选涂片镜检（快速、经济）；
  • 涂片阴性者行PCR检测；
  • 疑难病例加做培养或组织病理。
• 鉴别重点：需与化脓性溃疡、结核性溃疡、孢子丝菌病鉴别，病原学检测是关键。

参考文献：

• WHO《利什曼病诊断指南》（2023）
• IDSA《热带病诊疗指南》（2016）
• 默沙东诊疗手册（2022）
• 《中华传染病杂志》利什曼病共识（2017）