急性粟粒性结核，未特指部位Acute miliary tuberculosis, unspecified site

关键词

急性粟粒性结核，未特指部位的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 病原学检测阳性：
     • 痰液、血液、脑脊液或其他体液中分离培养出结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）。
     • 分子生物学检测（如PCR）检出结核分枝杆菌特异性基因。
   • 病理学检查：
     • 组织活检或尸检标本中发现典型的干酪样坏死结节。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 全身症状：持续高热（体温≥38°C）、乏力、体重下降、盗汗。
     • 呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难。
     • 其他系统症状：肝脾肿大、淋巴结肿大、脑膜刺激症状（如头痛、呕吐）等。
   • 影像学特征：
     • 胸部X线：典型的“满天星”征象，即双肺弥漫性分布的小点状阴影。
     • CT扫描：显示双肺及其它器官内的细小结节。
   • 免疫学检查：
     • 结核菌素试验（PPD）：阳性反应。
     • γ-干扰素释放试验（IGRA）：阳性反应。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的任意一项即可确诊。
   • 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（发热+呼吸系统症状+其他系统症状）。
     • 影像学特征（胸部X线或CT扫描）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 胸部X线：
     • 异常意义：典型的“满天星”征象，即双肺弥漫性分布的小点状阴影。
   • CT扫描：
     • 异常意义：更清晰地显示双肺及其它器官内的细小结节。
   • MRI：
     • 异常意义：对于中枢神经系统受累的评估更为敏感。

2. 临床鉴别检查：

   • 血液检查：
     • 白细胞计数：正常或轻度升高。
     • 红细胞沉降率（ESR）：显著增快。
     • C反应蛋白（CRP）：升高。
   • 痰液检查：
     • 抗酸杆菌涂片：阳性率较低，但有助于诊断。
     • 结核菌培养：阳性率较高，但需要较长时间。
   • 结核菌素试验（PPD）：
     • 异常意义：阳性反应提示结核感染。
   • γ-干扰素释放试验（IGRA）：
     • 异常意义：阳性反应提示活动性结核感染。

3. 其他检查：

   • 脑脊液检查：
     • 异常意义：在怀疑中枢神经系统受累时，脑脊液检查可发现白细胞增多、蛋白质增高和糖降低。
   • 肝脏功能检查：
     • 异常意义：肝功能异常提示肝脏受累。
   • 骨髓穿刺：
     • 异常意义：在怀疑骨髓受累时，骨髓穿刺可见到干酪样坏死灶。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

   • 痰液培养阳性：直接确诊结核分枝杆菌感染。
   • PCR检测阳性：特异性基因（如IS6110）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。

2. 炎症标志物：

   • 红细胞沉降率（ESR）显著升高（>50 mm/h）：提示细菌性感染或严重炎症反应。
   • C反应蛋白（CRP）升高：非特异性炎症活动标志，需结合其他指标。

3. 血常规：

   • 白细胞计数正常或轻度升高：提示全身性感染。
   • 贫血：由于慢性疾病消耗，患者可能出现贫血貌。

4. 痰液检查：

   • 抗酸杆菌涂片阳性：虽然阳性率较低，但有助于诊断。
   • 结核菌培养阳性：阳性率较高，但需要较长时间（通常为4-8周）。

5. 免疫学检查：

   • 结核菌素试验（PPD）阳性：阳性反应提示结核感染。
   • γ-干扰素释放试验（IGRA）阳性：阳性反应提示活动性结核感染。

6. 脑脊液检查：

   • 白细胞增多：主要为淋巴细胞。
   • 蛋白质增高：提示炎症反应。
   • 糖降低：提示结核性脑膜炎。

7. 肝功能检查：

   • ALT、AST升高：提示肝脏受累。
   • 胆红素升高：提示肝功能受损。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR），结合典型症状及影像学特征。
• 辅助检查以影像学（胸部X线、CT、MRI）和实验室检查（血常规、痰液检查、免疫学检查）为主，避免依赖单一指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如抗体滴度、基因检测）。

权威依据：WHO《结核病诊断指南》、IDSA指南。