多部位的急性粟粒性结核Acute miliary tuberculosis of multiple sites

关键词

多部位的急性粟粒性结核的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 病原学检测阳性：
• 从血液、痰液、脑脊液或其他体液中培养出结核分枝杆菌。
• 分子生物学检测（如PCR）检出结核分枝杆菌特异性DNA。
• 组织病理学证据：
• 受累器官活检或尸检发现典型的结核肉芽肿病变，伴有中心坏死区和周围炎性细胞浸润。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

• 典型临床表现：
• 持续高热（体温常在39-40℃之间），呈稽留热或驰张热。
• 极度疲乏无力，活动能力下降。
• 食欲明显下降，体重减轻。
• 夜间大量出汗，衣物和床单常常湿透。
• 干咳或有少量黏液痰，有时伴有血丝。
• 影像学特征：
• 胸部X线或CT显示双肺弥漫性分布的小点状阴影（“满天星”征象）。
• 其他器官（如肝、脾、肾等）影像学检查发现多个小结节影。
• 免疫状态：
• 免疫功能低下，如HIV感染、营养不良、婴幼儿等。
• 流行病学史：
• 有结核病接触史或居住在结核病高发地区。

3. 阈值标准：

• 符合“必须条件”中任意一项即可确诊。
• 若无病原学证据，需同时满足以下两项：
• 典型临床表现（持续高热+全身中毒症状）。
• 影像学特征（胸部X线或CT显示“满天星”征象）。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

• 胸部X线/CT：
• 异常意义：双肺弥漫性分布的小点状阴影（“满天星”征象），提示急性粟粒性结核。
• 判断逻辑：结合临床表现和其他检查结果，排除其他原因引起的类似影像学表现。
• 腹部超声/CT：
• 异常意义：肝、脾等器官内小结节影，支持多部位受累。
• 判断逻辑：结合临床表现和胸部影像学结果，进一步确认诊断。
• MRI/CT（脑部、脊柱等）：
• 异常意义：脑部、脊柱等部位多发小结节影，提示中枢神经系统受累。
• 判断逻辑：用于评估并发症和指导治疗。

2. 临床鉴别检查：

• 淋巴结活检：
• 异常意义：浅表淋巴结肿大，质地较硬，病理检查发现结核肉芽肿病变。
• 判断逻辑：明确诊断，排除其他原因引起的淋巴结肿大。
• 脑脊液检查：
• 异常意义：脑脊液压力升高，白细胞计数增多，以淋巴细胞为主，蛋白质含量升高，糖含量降低。
• 判断逻辑：用于评估中枢神经系统受累情况，特别是怀疑有结核性脑膜炎时。

3. 流行病学调查：

• 暴露史追溯：
• 判断逻辑：明确可疑结核病接触史或居住在结核病高发地区，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 病原学检查：

• 血液、痰液、脑脊液等体液培养：
• 阳性结果：直接确诊结核分枝杆菌感染。
• 阴性结果：需结合其他检查结果综合判断。
• 分子生物学检测（如PCR）：
• 阳性结果：特异性基因（如IS6110）检出支持早期或培养阴性病例的诊断。
• 阴性结果：需结合其他检查结果综合判断。

2. 血常规：

• 白细胞计数：正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。
• 红细胞沉降率（ESR）：显著升高，提示炎症反应。
• C反应蛋白（CRP）：显著升高，提示细菌性感染或严重炎症反应。

3. 血清学检查：

• 结核菌特异性抗体：
• IgG和IgM抗体水平升高：支持近期感染，尤其适用于无法培养确诊的病例。
• 阴性结果：需结合其他检查结果综合判断。

4. 免疫学检查：

• 干扰素-γ释放试验（IGRA）：
• 阳性结果：提示结核分枝杆菌感染。
• 阴性结果：需结合其他检查结果综合判断。
• T-SPOT.TB：
• 阳性结果：提示结核分枝杆菌感染。
• 阴性结果：需结合其他检查结果综合判断。

5. 生化检查：

• 肝功能：
• 谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）：可能升高，提示肝脏受累。
• 肾功能：
• 肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）：可能升高，提示肾脏受累。

6. 便常规：

• 隐血试验阳性：提示消化道出血，需结合其他检查结果综合判断。

四、总结

• 确诊核心依赖于病原学证据（培养或PCR）和组织病理学检查，结合典型症状及影像学特征。
• 辅助检查以影像学（胸部X线/CT、腹部超声/CT、MRI/CT等）和临床评估（淋巴结活检、脑脊液检查等）为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联病原体特异性结果（如病原学检测、血清学检查）。

权威依据：WHO《结核病诊疗指南》、IDSA指南。