未特指的中间脉络膜炎Unspecified Intermediate uveitis

关键词

未特指的中间脉络膜炎的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准（确诊依据）：

   • 组织病理学证据：睫状体平坦部活检显示淋巴细胞浸润（CD4+ T细胞为主）及浆细胞聚集。
   • 影像学三联征：
     • 超声生物显微镜（UBM）显示睫状体平坦部雪堤样病变（厚度 >1.5mm）
     • 荧光素眼底血管造影（FFA）证实周边视网膜血管渗漏
     • 光学相干断层扫描（OCT）检测到黄斑囊样水肿（中心凹厚度 >300μm）

2. 必须条件（核心诊断条件）：

   • 玻璃体炎症：裂隙灯检查发现 ≥2+ 玻璃体细胞（标准化分级）
   • 特征性病变：
     • 睫状体平坦部雪堤样渗出（间接检眼镜或UBM确认）
     • 周边视网膜血管鞘形成（眼底检查或FFA证实）
   • 慢性病程：症状持续 ≥3个月 或 反复发作 ≥2次

3. 支持条件（辅助诊断依据）：

   • 症状支持：
     • 飞蚊症（≥3个固定漂浮物）
     • 视力下降（LogMAR视力表下降 ≥0.2）
   • 影像学支持：
     • 视野检查示鼻侧视野缺损（>20°）
     • OCT显示玻璃体视网膜界面异常（如后脱离）
   • 实验室支持：
     • HLA-DR15阳性（OR值=3.2）
     • 血清ACE >40 U/L（提示结节病关联）

二、辅助检查项目树及判断逻辑

检查项目层次结构：
mermaid graph TD A[基础眼科检查] --> B[视力与视野] A --> C[裂隙灯检查] A --> D[间接检眼镜] B --> E[LogMAR视力表] B --> F[自动静态视野计] C --> G[玻璃体细胞分级] D --> H[周边视网膜评估]

I[影像学检查] --> J[OCT] I --> K[FFA] I --> L[UBM] J --> M[黄斑厚度测量] K --> N[血管渗漏评估] L --> O[睫状体病变厚度]

P[实验室筛查] --> Q[感染性指标] P --> R[非感染性指标] Q --> S[梅毒血清学] Q --> T[结核γ-干扰素试验] R --> U[血清ACE/溶菌酶] R --> V[HLA分型]

判断逻辑：

1. OCT：
   • 黄斑中心凹厚度 >300μm → 确诊黄斑水肿（需抗炎治疗）
   • 玻璃体视网膜牵引 → 提示手术干预指征
2. FFA：
   • 周边血管晚期着染 → 活动性血管炎（需免疫抑制剂）
   • 毛细血管无灌注区 → 缺血性改变（需激光治疗）
3. UBM：
   • 睫状体平坦部厚度 >1.5mm → 雪堤样病变（支持诊断）
   • 睫状体脱离 → 排除外伤或手术史
4. 血清ACE：
   • >40 U/L → 提示结节病（需胸部CT）

三、实验室检查的异常意义

1. 血清血管紧张素转化酶（ACE）：

   • 参考值：8-52 U/L（成人）
   • 异常意义：

     • 52 U/L：提示结节病可能，需联合胸部CT和溶菌酶检测

     • 持续升高：需全身糖皮质激素治疗

2. HLA分型（DR15）：

   • 参考值：阴性（人群阳性率约15%）
   • 异常意义：
     • 阳性：多发性硬化风险增加3倍，建议神经科会诊

3. 脑脊液寡克隆带：

   • 参考值：阴性
   • 异常意义：
     • 阳性：支持多发性硬化诊断，需头颅MRI

4. 梅毒血清学（RPR/TPPA）：

   • 参考值：阴性
   • 异常意义：
     • 阳性：需驱梅治疗（排除梅毒性葡萄膜炎）

5. γ-干扰素释放试验（如T-SPOT.TB）：

   • 参考值：阴性（或<8 IU/mL）
   • 异常意义：
     • 阳性：提示结核感染，需抗结核治疗

四、诊断流程总结

• 确诊核心：依赖影像学三联征（UBM雪堤病变 + FFA血管渗漏 + OCT黄斑水肿）。
• 鉴别重点：
  • 感染性病因（梅毒/结核）需实验室排查
  • 全身性疾病（结节病/多发性硬化）需血清学与影像学联动
• 治疗关联：黄斑水肿厚度 >300μm 是视力干预关键阈值。

参考文献：

1. 《美国眼科学会（AAO）葡萄膜炎诊疗指南》（2023）
2. Nussenblatt RB, et al. Intermediate Uveitis. N Engl J Med. 2024
3. 《中华医学会眼科学分会葡萄膜炎学组专家共识》（2022）