化生性癌，NOSMetaplastic carcinoma, NOS

核心定义

化生性癌（Metaplastic Carcinoma, NOS）的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 上皮成分：可见导管、小叶或鳞状细胞癌成分，可能与间质成分直接移行。
   • 间质成分：
     • Ⅰ型（产生基质的癌）：软骨样、骨样基质直接与癌组织移行，无梭形细胞带。
     • Ⅱ型（梭形细胞癌）：梭形细胞呈编织状、束状排列，胶原丰富，可移行为原位癌或浸润性癌。
   • 其他特征：肿瘤常较大，边界不清，伴坏死或黏液变性。

2. 免疫组化特征

   • 上皮标记：CK（CK5/6、CK7）、TTF-1（部分病例）阳性。
   • 间质标记：P63（肌上皮来源标志物）强阳性；S-100、SOX10（部分基质型病例阳性）。
   • 分子标志：EGFR高表达（约80%），ER/PR、HER-2多为阴性。

3. 分子病理特征

   • EGFR基因过表达是潜在治疗靶点（尚无临床证据支持EGFR抑制剂疗效）。
   • 缺乏特异性驱动基因突变，与普通浸润性乳腺癌分子亚型差异显著。

4. 鉴别诊断

   • 中央坏死性乳腺癌：坏死区突然出现，无基质移行，间质无软骨样成分。
   • 恶性叶状肿瘤：上皮成分良性，间质表达CD99，CK阴性，伴叶状结构。
   • 黏液癌：基质以黏液为主，细胞核低级别，ER/PR阳性，S-100阴性。
   • 癌肉瘤：同时存在上皮和间叶成分，但两者为独立克隆起源。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • 属于乳腺浸润性癌的“非特殊型”，WHO分类中归为化生性癌亚型（NOS指未明确其他亚型）。
   • 根据间质成分分为Ⅰ型（基质型）和Ⅱ型（梭形细胞型）。

2. 生物学行为

   • 高侵袭性：肿瘤较大（常＞2cm），远处转移率高（尤其肺、骨）。
   • 局部复发率较高，淋巴结转移率较低。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 多为低分化（核分级III级），梭形细胞型分化更差。

2. 分期

   • 按AJCC第9版分期系统，结合肿瘤大小、淋巴结转移及远处转移评估。
   • 通常AJCC分级较高（Ⅱ-Ⅲ期为主）。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 肿瘤直径＞2cm；
   • 高AJCC分级（III级）；
   • ER/PR阴性，HER-2阴性。

2. 病理高危因素

   • 梭形细胞型；
   • 脉管侵犯；
   • EGFR过表达。

3. 复发与转移风险

   • 远处转移风险高（尤其肺、骨、肝）；
   • 局部复发率约30%-40%，保乳术后需放疗。

五、临床管理建议

• 诊断：需结合免疫组化（P63、CK、EGFR）排除其他肿瘤。
• 治疗：以手术为主（保乳需谨慎），放疗可降低局部复发；化疗敏感性不确定，内分泌治疗无效。

总结

化生性癌（NOS）是乳腺罕见恶性肿瘤，以上皮与间质成分化生为特征。诊断依赖免疫组化（P63、CK、EGFR），需与黏液癌、恶性叶状肿瘤等鉴别。其侵袭性强、预后差，需多学科协作制定个体化管理方案。

参考文献

1. 2019 WHO Classification of Breast Tumors.
2. 李杰等. 乳腺化生性癌的病理特征及临床意义（2021）.
3. 乳腺化生性癌诊疗进展（课件，2023）.
4. EGFR在化生性癌中的表达研究（PubMed文献，2020-2023）.