腺癌，伴有大汗腺化生Adenocarcinoma with apocrine metaplasia

核心定义

腺癌伴大汗腺化生的综合解析

一、组织病理学详细特征

1. 显微镜下核心表现

   • 细胞形态：肿瘤细胞超过90%呈现大汗腺特征，包括：
     • 细胞界限清晰，体积大，胞质丰富，颗粒状嗜酸性，可见顶浆分泌型胞突（核上空泡或脂褐素）。
     • 核位于中央或偏位，核大、圆形或泡状，核仁显著，染色质粗颗粒状。
     • 部分区域可见坏死及炎细胞浸润（如淋巴细胞、浆细胞）。
   • 结构特征：巢状、片状或管状排列，偶见微乳头结构；伴或不伴导管内原位癌（如大汗腺型导管内癌）。

2. 免疫组化特征

   • 阳性标记：
     • GCDFP-15（特异性标志物，通常强阳性）；
     • CK5/6、AE1/AE3、AR（上皮标记物）；
     • ER、PR：多为阴性（与普通导管癌相比，激素受体表达率显著降低）。
   • 阴性标记：S-100（排除颗粒细胞瘤）、脂质染色（与富脂质癌鉴别）。

3. 分子病理特征

   • 基因表达：尚无特异性驱动基因突变报道，但可能与ER/PR低表达相关；
   • HER2状态：部分病例显示低表达或扩增，需结合其他指标综合判断。

4. 鉴别诊断

   • 富脂质癌：胞质透明或泡沫状，GCDFP-15阴性，脂质染色阳性。
   • 颗粒细胞瘤：S-100强阳性，GCDFP-15阴性，细胞呈嗜酸性颗粒状。
   • 普通型浸润性导管癌：缺乏典型大汗腺细胞特征，ER/PR表达率较高。
   • 不典型大汗腺化生：细胞核异型性轻微，无浸润性生长。

二、肿瘤性质

1. 分类

   • WHO分类：属于“特殊类型乳腺癌”，归类为“大汗腺癌（Apocrine Carcinoma）”。
   • 组织学分级：根据核分级、坏死及核分裂象，通常为中低级别（G2-G3）。

2. 生物学行为

   • 侵袭性：具有侵袭性，但转移风险相对较低（淋巴结转移率约40-60%，但远处转移率较低）。
   • 预后：5年生存率较高（约80%以上），但需结合分期及分子特征综合评估。

三、分化、分期与分级

1. 分化程度

   • 高分化：核轻度异型，核分裂象罕见（G1）。
   • 中分化：中度核异型，可见少量核分裂象（G2）。
   • 低分化：显著核异型，核分裂象＞10/10HPF（G3）。

2. 分期

   • AJCC第9版分期：基于肿瘤大小（T）、淋巴结转移（N）、远处转移（M）划分阶段（I-IV期）。
   • 高危分期：T＞5cm、N+、脉管侵犯或皮肤浸润。

四、进展风险评估

1. 临床高危因素

   • 淋巴结阳性、肿瘤大小＞2cm、高组织学分级。

2. 病理高危因素

   • 髓样样特征、显著坏死、脉管/神经侵犯、ER/PR阴性。

3. 复发与转移风险

   • 局部复发：较低，但需监测原发灶区域。
   • 远处转移：主要为骨、肺、肝，发生率低于普通导管癌。

五、临床管理建议

• 手术：标准乳腺癌手术（保乳或全切）+腋窝淋巴结评估。
• 多学科讨论：因ER/PR低表达，内分泌治疗可能不适用；需评估HER2状态决定靶向治疗。
• 随访重点：关注淋巴结状态及远处转移标志物（如CEA）。

总结

腺癌伴大汗腺化生是一种特殊类型乳腺癌，以大汗腺细胞形态和GCDFP-15阳性为特征，生物学行为较温和但需警惕淋巴结转移。诊断需结合形态学与免疫组化，鉴别诊断需排除富脂质癌等类似病变。预后总体较好，但需个体化评估分期及分子特征以制定管理策略。

参考文献

• Vranic S, Schmitt F, Sapino A, et al. Apocrine Carcinoma of the Breast: A Comprehensive Review. Histol Histopathol. 2013;28(11):1393–409.
• 第四版WHO乳腺肿瘤分类（2019年更新）。
• 乳腺癌大汗腺化生病理特征分析（知学网文献综述）。

注：以上内容基于当前知识库及权威文献整理，具体病例需结合临床病理综合分析。