未特指的容量缺失Unspecified Volume depletion

关键词

未特指的容量缺失（5C70.Z）的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

• 血流动力学证据：
• 体位性低血压（站立3分钟内收缩压下降≥20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg）。
• 中心静脉压（CVP）<5 cmH₂O或超声显示下腔静脉塌陷（吸气时直径<1.2 cm）。
• 实验室证据：
• 血液浓缩（血红蛋白升高>10%基线值或红细胞比容>50%）。
• 尿浓缩（尿比重>1.020且尿钠<20 mmol/L）。

2. 支持条件（临床依据）：

• 典型症状组合：
• 口渴 + 乏力 + 尿量减少（<0.5 mL/kg/h）。
• 体位性头晕伴皮肤弹性减退（捏起皮肤回弹时间>2秒）。
• 高危因素：
• 近期呕吐/腹泻史、利尿剂使用、大面积烧伤或高温暴露。
• 器官灌注不足证据：
• 血乳酸>2 mmol/L或肌酐升高>1.5倍基线值。

3. 阈值标准：

• 符合"必须条件"中任意两项即可确诊。
• 若无血流动力学监测，需同时满足：
• 至少两项典型症状 + 实验室血液浓缩证据。

二、辅助检查

1. 检查项目树：
   mermaid graph TD A[初步评估] --> B[生命体征监测] A --> C[皮肤弹性检查] A --> D[尿常规] B --> E[体位性血压/心率变化] C --> F[黏膜湿润度评估] D --> G[尿比重/尿钠测定] A --> H[实验室筛查] H --> I[血常规] H --> J[电解质+肾功能] H --> K[血气分析] I --> L[血红蛋白/红细胞比容] J --> M[钠钾氯/BUN/肌酐] K --> N[乳酸/pH/HCO₃⁻] A --> O[影像学评估] O --> P[超声下腔静脉评估] O --> Q[胸部X线]
2. 判断逻辑：

• 体位性血压变化：
• 阳性（心率增加>30次/分）→ 提示容量缺失敏感度>85%。
• 尿比重>1.020：
• 联合尿钠<20 mmol/L → 特异性>90%提示肾前性氮质血症。
• 下腔静脉超声：
• 塌陷率>50% → 预测容量缺失阳性似然比4.2。
• 血乳酸>2 mmol/L：
• 需紧急复苏，提示组织低灌注进展至休克前期。

三、实验室检查的异常意义

1. 血常规：

• 血红蛋白升高（>160 g/L）：
• 血液浓缩直接证据，每升高10 g/L约等效于1L体液丢失。
• 处理：快速晶体液复苏（20 mL/kg）。
• 红细胞比容>50%：
• 需排查真性红细胞增多症（JAK2基因检测）。

2. 电解质与肾功能：

• 低钠血症（<135 mmol/L）：
• 合并尿钠<20 mmol/L → 提示胃肠丢失；尿钠>40 mmol/L → 提示肾性丢失。
• BUN/肌酐比值>20:1：
• 肾前性氮质血症标志，补液后24小时内应改善。

3. 血气分析：

• 代谢性酸中毒（pH<7.35 + HCO₃⁻<22 mmol/L）：
• 乳酸>4 mmol/L需启动休克流程（参考SSC指南）。

4. 尿液检查：

• 尿钠<20 mmol/L：
• 肾脏保钠代偿反应，阴性预测值达95%。

四、总结

• 确诊核心：依赖血流动力学不稳定（体位性低血压）与实验室浓缩证据（Hb↑/尿比重↑）的联合判定。
• 检查优先级：

1. 体位试验 → 2. 尿钠+尿比重 → 3. 下腔静脉超声 → 4. 乳酸检测。

• 复苏关键：
• 首小时晶体液输注量 = 体重(kg)×6%×10（对应中度缺失）。

参考文献：

• 《中华医学会重症医学分会：低血容量休克复苏指南（2023）》
• UpToDate临床顾问：成人容量缺失的诊断与管理
• Harrison's Principles of Internal Medicine（21ed）第50章"Fluid and Electrolyte Disorders"