未特指的先天性雄激素诱发的46,XX性发育异常Unspecified 46,XX disorders of sex development induced by androgens of fetal origin

关键词

未特指的先天性雄激素诱发的46,XX性发育异常诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准

1. 金标准：

   • 染色体核型分析确认46,XX：
     • 外周血淋巴细胞G显带核型分析显示完整女性染色体组型（46,XX）。
   • 基因检测阳性：
     • 检出21-羟化酶缺乏相关基因突变（CYP21A2基因纯合/复合杂合突变）。
     • 或芳香化酶基因（CYP19A1）功能缺失性突变。

2. 必须条件（确诊依据）：

   • 外生殖器男性化体征（符合Prader分级I-III度）：
     • 阴蒂长度＞1cm（新生儿期）或＞35mm（儿童期）。
     • 阴唇后融合形成尿生殖窦（单一开口）。
   • 内生殖器女性结构保留：
     • 影像学确认卵巢、子宫、输卵管存在（超声/MRI）。

3. 支持条件（临床与生化依据）：

   • 高雄激素血症证据：
     • 血清睾酮＞50 ng/dL（儿童）或＞80 ng/dL（青春期后）。
     • 17-羟孕酮（17-OHP）＞10 ng/mL（提示21-羟化酶缺陷）。
   • 临床表现：
     • 新生儿期外生殖器模糊（需性别鉴定）。
     • 青春期原发性闭经/月经稀发伴多毛症。
   • 排除标准：
     • 无SRY基因易位（荧光原位杂交确认）。
     • 无母体雄激素暴露史（如妊娠期用药史）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[辅助检查] --> B[影像学检查] A --> C[内分泌评估] A --> D[基因检测] B --> B1(盆腔超声) B --> B2(MRI) B1 --> 判断逻辑：卵巢形态/子宫发育评估 B2 --> 判断逻辑：阴道-尿道解剖结构三维重建 C --> C1(基础激素谱) C --> C2(ACTH刺激试验) C1 --> 判断逻辑：晨起17-OHP+睾酮+雄烯二酮 C2 --> 判断逻辑：17-OHP＞30 ng/mL支持CAH D --> D1(CYP21A2测序) D --> D2(CYP19A1分析) D1 --> 判断逻辑：检出致病突变确诊21-OHD D2 --> 判断逻辑：解释雌激素低下机制

判断逻辑详解：

• 超声/MRI：
  • 卵巢存在但体积小→提示高雄激素抑制卵泡发育
  • 阴道上2/3段缺失→尿生殖窦分化异常
• ACTH刺激试验：
  • 17-OHP升高幅度＞基线5倍→确诊21-羟化酶缺陷
• 基因检测优先级：
  • 首选CYP21A2（＞90%病因）→阴性时检测CYP19A1

三、实验室参考值及异常意义

异常结果处理建议：

1. 17-OHP显著升高：
   • 立即启动糖皮质激素替代治疗（氢化可的松10-15 mg/m²/天）。
   • 监测电解质（防肾上腺危象）。
2. 睾酮持续＞100 ng/dL：
   • 行肾上腺CT排除肿瘤。
3. 基因检测阴性：
   • 扩大Panel检测（如HSD3B2、POR基因）。

四、诊断流程总结

1. 初筛：外生殖器模糊新生儿→染色体核型（46,XX）。
2. 确诊：激素检测（17-OHP+睾酮）→基因检测（CYP21A2）。
3. 分型：
   • 经典型CAH：ACTH刺激后17-OHP＞30 ng/mL。
   • 非经典型：基础17-OHP 10-30 ng/mL。
4. 鉴别：
   • 排除46,XY DSD（SRY检测）。
   • 排除母体源性雄激素暴露（病史追溯）。

参考文献：

1. ICD-11国际疾病分类（5A71.0Z条目）
2. 《性发育异常临床管理指南》（ESPE共识, 2022）
3. 《先天性肾上腺皮质增生症诊治专家共识》（中华医学会内分泌学分会, 2021）