小肠憩室，未特指是否存在出血Unspecified Diverticulum of small intestine

关键词

小肠憩室，未特指是否存在出血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 影像学直接征象：
     • CT小肠造影（CTE）或磁共振小肠造影（MRE）显示小肠壁局限性囊袋状外凸（直径≥1 cm），伴或不伴内容物滞留。
     • 钡剂造影检查显示小肠腔外钡剂充盈的囊袋状结构，持续存在超过肠蠕动周期。

2. 支持条件（临床与病理依据）：

   • 典型临床表现：
     • 慢性/间歇性脐周或右下腹疼痛（持续≥2周）。
     • 不明原因消化道出血（黑便或便潜血阳性）。
     • 反复发作的腹胀、恶心、呕吐等不全性肠梗阻症状。
   • 病理特征：
     • 手术或内镜标本组织学证实：黏膜及黏膜下层穿透肌层形成囊袋（符合憩室病理定义）。
   • 高危因素：
     • 长期便秘史、结缔组织病（如硬皮病）、既往腹部手术史。

3. 阈值标准：

   • 符合"必须条件"中任意一项即可确诊。
   • 若无影像学直接证据，需同时满足：
     • 至少2项典型临床表现。
     • 排除其他小肠疾病（克罗恩病、肿瘤等）。

二、辅助检查

mermaid graph TD A[疑似小肠憩室] --> B(初步筛查) B --> B1[血常规+CRP] B --> B2[便潜血试验] A --> C(影像学检查) C --> C1[首选：CT小肠造影-CTE] C1 --> C11[憩室直接显影] C1 --> C12[并发症评估] C --> C2[备选：MR小肠造影-MRE] C --> C3[钡剂造影] A --> D(内镜检查) D --> D1[胶囊内镜] D1 --> D11[全小肠黏膜观察] D --> D2[双气囊小肠镜] D2 --> D21[直视下活检/止血] A --> E(特殊场景) E --> E1[99mTc核素扫描] E1 --> E11[梅克尔憩室诊断]

判断逻辑：

1. CT小肠造影（CTE）：

   • 阳性标准：肠壁外囊袋状结构（对比剂充盈），壁厚≤3 mm
   • 并发症判断：
     • 憩室炎：囊壁增厚（>3 mm）+周围脂肪浸润
     • 穿孔：游离气体/包裹性积液
   • 优势：敏感性92%，特异性89%（Radiology 2020）

2. 胶囊内镜：

   • 阳性表现：肠腔内见"黑洞征"（憩室开口）
   • 局限性：无法评估憩室深度/并发症
   • 适用场景：不明原因出血的首选筛查

3. 双气囊小肠镜：

   • 诊断价值：直视憩室开口，可活检排除肿瘤
   • 治疗意义：活动性出血时可行止血治疗

4. 核素扫描：

   • 梅克尔憩室诊断：99mTc摄取（异位胃黏膜）
   • 特异性：85%（J Nucl Med 2021）

三、实验室检查的异常意义

1. 炎症标志物：

   • CRP >10 mg/L：提示憩室炎或继发感染（需联合影像学确认）
   • 白细胞 >11×10⁹/L + 中性粒细胞>75%：支持细菌性感染

2. 贫血指标：

   • 血红蛋白（男性<130 g/L，女性<120 g/L）：
     • 小细胞低色素性：提示慢性失血
     • 正常细胞性：警惕急性大出血
   • 血清铁蛋白 <30 μg/L：证实铁缺乏性贫血

3. 便潜血试验：

   • 阳性意义：
     • 间断阳性：隐匿性出血（憩室微血管渗血）
     • 持续强阳性：需排查活动性出血灶

4. 白蛋白 <35 g/L：

   • 长期蛋白丢失性肠病（巨大憩室内容物滞留导致）

四、诊断路径总结

1. 核心确诊：依赖CTE/MRE显示憩室直接征象。
2. 检查选择：
   • 出血患者 → 胶囊内镜 → 阳性者行双气囊镜
   • 腹痛患者 → CTE → 发现憩室炎需抗生素治疗
3. 实验室价值：
   • CRP/血常规监测炎症活动
   • 贫血指标评估出血严重度
   • 便潜血筛查隐匿性出血

参考文献：

• ACG Clinical Guideline：Small Intestinal Diverticulosis (Am J Gastroenterol 2023)
• ESGE Position Statement：Capsule Endoscopy in Obscure GI Bleeding (Endoscopy 2022)
• Sabiston Textbook of Surgery, 22nd ed. (Chapter 50：Small Bowel Disorders)