胆管梗阻Obstruction of bile duct

关键词

胆管梗阻（DC10.02）的核心症状与体征

症状（主观感受）

核心症状

1. 黄疸（常见，70%-90%）：

   • 皮肤、巩膜黄染，尿色深如浓茶，粪便颜色变浅（陶土样便）。
   • 因胆红素反流入血引起，通常为无痛性黄疸（若合并感染或结石可能伴疼痛）。

2. 右上腹疼痛（约50%-70%）：

   • 钝痛或绞痛，可放射至右肩背部，多见于结石或炎症导致的急性梗阻。
   • 恶性肿瘤引起的梗阻常表现为持续性隐痛或无痛。

3. 皮肤瘙痒（40%-60%）：

   • 胆汁酸沉积于皮肤刺激神经末梢，夜间加重，与黄疸程度相关。

伴随症状

1. 发热与寒战（30%-50%）：
   • 合并胆管炎时出现，体温可达39℃以上（Charcot三联征之一）。
2. 恶心、呕吐及厌油腻（20%-40%）：
   • 胆汁排泄受阻导致消化功能下降。
3. 体重下降（恶性肿瘤相关者高达60%-80%）：
   • 长期胆汁淤积影响脂肪吸收，或肿瘤消耗所致。

体征（客观检测结果）

典型体征

1. 黄疸体征（高，90%以上）：
   • 皮肤黏膜黄染，尿液胆红素阳性，粪便尿胆原减少。
2. 右上腹压痛（50%-70%）：
   • Murphy征阳性（结石性梗阻合并胆囊炎时）。
3. 肝脾肿大（30%-50%）：
   • 长期梗阻导致胆汁性肝硬化时可见肝脏质地变硬。

特异性体征

1. Courvoisier征（约20%-30%）：
   • 无痛性黄疸伴可触及肿大胆囊，提示胰头癌或壶腹周围癌压迫胆总管。
2. 皮肤抓痕（40%-60%）：
   • 因瘙痒反复搔抓所致，多见于慢性胆汁淤积患者。

实验室特征

1. 血清胆红素升高（高，90%以上）：
   • 以直接胆红素升高为主（占比＞50%）。
2. 肝功能异常（70%-90%）：
   • ALP（碱性磷酸酶）和GGT（γ-谷氨酰转肽酶）显著升高（通常超过正常上限3倍）。
   • ALT/AST轻度升高（＜300 U/L，与肝细胞损伤程度相关）。
3. 凝血功能障碍（20%-40%）：
   • 维生素K吸收障碍导致PT延长，注射维生素K后可改善。

影像学特征

1. 超声检查（首选，敏感性80%-95%）：
   • 肝内外胆管扩张（肝总管直径＞6 mm，胆总管＞8 mm）。
   • 可见结石强回声伴声影或肿瘤低回声占位。
2. CT/MRCP（准确性＞90%）：
   • 明确梗阻部位（如“双管征”提示胰头癌）。
   • 显示胆管突然截断或偏心性狭窄（恶性肿瘤特征）。
3. ERCP/PTC（金标准，特异性近100%）：
   • 直接显示胆管狭窄或充盈缺损，并可进行活检或引流治疗。

注：

• 病因差异：结石性梗阻多伴阵发性绞痛，肿瘤性梗阻常为无痛性进行性黄疸。
• 紧急征象：Reynolds五联征（Charcot三联征+休克、神经精神症状）提示急性梗阻性化脓性胆管炎，需急诊处理。

参考文献：

• 《胆道梗阻的原因、诊断与治疗》（腾讯网医学专栏）
• 《外科学（第9版）》（人民卫生出版社）
• UpToDate临床数据库“胆管梗阻的临床表现与诊断”条目
• 中华医学会消化病学分会《胆汁淤积性肝病管理指南》