非酒精性脂肪性肝炎Non-alcoholic steatohepatitis

关键词

非酒精性脂肪性肝炎 (NASH) 的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：

   • 组织学检查阳性：肝活检显示以下特征：
     • 肝细胞损伤的证据，如气球样变或Mallory小体。
     • 实质性的小叶炎症。
     • 中央周围和窦周分布的纤维化（尽管门脉纤维化模式在儿童中也较为常见）。

2. 支持条件（临床与流行病学依据）：

   • 典型临床表现：
     • 乏力（60%-80%）。
     • 右上腹不适或隐痛（40%-60%）。
     • 消化道症状，如食欲不振、腹胀、恶心等（30%-50%）。
   • 代谢综合征相关症状：
     • 肥胖，尤其是中心性肥胖。
     • 2型糖尿病。
     • 高脂血症。
   • 体征：
     • 肝脏轻度至中度肿大，表面光滑，边缘圆钝，质地正常或稍硬（50%-70%）。
     • 可能出现脾肿大、腹水等（10%-20%）。
     • 慢性肝病体征，如蜘蛛痣、肝掌等（10%-20%）。

3. 阈值标准：

   • 符合“必须条件”中的组织学检查阳性即可确诊。
   • 若无组织学检查结果，需同时满足以下两项：
     • 典型临床表现（乏力+右上腹不适/隐痛）。
     • 血液检查异常（ALT和AST升高，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高）。
     • 影像学检查（超声、CT/MRI）显示肝脏脂肪沉积和纤维化。

二、辅助检查

1. 影像学检查：

   • 腹部超声：
     • 异常意义：肝脏回声增强，提示脂肪沉积。可见肝内血管结构模糊，有助于初步筛查NASH。
   • CT/MRI：
     • 异常意义：显示肝脏脂肪含量增加，纤维化或炎症表现。MRI的质子密度脂肪分数（PDFF）可定量评估脂肪含量。
   • 弹性成像技术（如FibroScan）：
     • 异常意义：评估肝脏硬度，间接反映纤维化程度。高硬度值提示严重纤维化或肝硬化。

2. 临床鉴别检查：

   • 血液生化检查：
     • 异常意义：ALT和AST升高，胆红素可能轻度升高，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，空腹血糖升高或糖耐量异常。
   • 胰岛素抵抗检测：
     • 异常意义：HOMA-IR指数升高，提示胰岛素抵抗。

3. 生活方式评估：

   • 暴露史追溯：
     • 判断逻辑：明确不良饮食习惯、缺乏体育活动、持续的精神压力等风险因素，增强诊断指向性。

三、实验室检查的异常意义

1. 血液检查：

   • 肝功能指标：
     • ALT和AST升高：提示肝细胞损伤。通常ALT>AST，但AST/ALT比值≥1可能提示更严重的纤维化。
     • 胆红素轻度升高：提示肝功能受损。
   • 血脂异常：
     • 总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高：提示代谢紊乱。
   • 血糖异常：
     • 空腹血糖升高或糖耐量异常：提示2型糖尿病或胰岛素抵抗。

2. 炎症标志物：

   • C反应蛋白（CRP）升高：提示全身炎症反应。
   • 肿瘤坏死因子α（TNF-α）升高：直接参与肝脏炎症反应及后续纤维化进程。

3. 血常规：

   • 白细胞计数正常或轻度升高：非特异性炎症反应。
   • 血小板计数降低：提示肝硬化和脾功能亢进。

4. 其他实验室检查：

   • 胰岛素抵抗检测：
     • HOMA-IR指数升高：提示胰岛素抵抗。
   • 铁代谢指标：
     • 铁蛋白升高：提示铁过载，可能加重肝脏损伤。

四、总结

• 确诊核心依赖于组织学检查（肝活检），结合典型症状及流行病学史。
• 辅助检查以影像学（超声、CT/MRI）和血液生化检查为主，避免依赖单一实验室指标。
• 实验室异常意义需综合解读，重点关联肝功能、血脂、血糖及胰岛素抵抗等指标。

权威依据：美国肝病研究学会（AASLD）指南、欧洲肝脏研究协会（EASL）指南及其他权威医学资料。