未特指的继发性高血压Unspecified Secondary hypertension

关键词

未特指的继发性高血压的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 血压达标：经规范化诊室血压测量（间隔1-2周重复3次），坐位收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。
   • 继发性特征：存在至少1项提示继发性高血压的客观证据（如低血钾、腹部血管杂音、肾素-醛固酮比值异常）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 难治性高血压：联合3种降压药（含利尿剂）仍未能控制血压。
   • 靶器官损害不符：早期出现严重视网膜病变（出血/渗出）或左室肥厚（LVMI≥125 g/m²）。
   • 年龄特征：突发高血压（<30岁或>50岁）。

3. 阈值标准：

   • 确诊路径：需满足以下任意一项：
     1. 明确继发性病因确诊（如肾上腺腺瘤、肾动脉狭窄）。
     2. 虽未明确病因但完全排除原发性高血压（动态血压监测排除白大衣效应，且存在≥2项支持条件）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌───────────────┐
   │ 继发性高血压筛查体系 │
   └───────────────┘
   │
   ├───生化检测
   │ ├──血钾（晨起空腹）
   │ ├──肾素活性（PRA）
   │ └──醛固酮（ARR比值）
   │
   ├───影像学检查
   │ ├──肾动脉超声/CTA
   │ ├──肾上腺CT（薄层扫描）
   │ └──心脏彩超（LVMI评估）
   │
   └───功能试验
   ├──卡托普利激发试验
   ├──盐水负荷试验
   └──24小时尿VMA检测

2. 判断逻辑：

   • 血钾<3.5 mmol/L：优先筛查原发性醛固酮增多症（ARR比值＞30提示阳性）。
   • 肾动脉超声峰值流速≥180 cm/s：提示肾动脉狭窄可能，需CTA确认。
   • 肾上腺结节＞1 cm：结合功能试验判断是否为功能性腺瘤。
   • 夜间血压下降率<10%（动态血压）：提示继发性或顽固性高血压。

三、实验室检查的异常意义

1. 电解质异常：

   • 低血钾（<3.5 mmol/L）：
     • 提示原醛（敏感性60%，特异性80%），需排除利尿剂使用。
   • 代谢性碱中毒：
     • 与原醛或库欣综合征相关（HCO3⁻＞30 mmol/L）。

2. 激素检测：

   • 醛固酮/肾素比值（ARR）＞30：
     • 原醛筛查阳性阈值（需停用β阻滞剂/利尿剂4周后检测）。
   • 24小时尿游离皮质醇升高：
     • 提示库欣综合征（＞138 nmol/24h）。

3. 肾功能指标：

   • 尿蛋白/肌酐比＞30 mg/g：
     • 提示肾实质病变继发高血压。

4. 其他标志物：

   • 血浆甲氧基肾上腺素升高：
     • 嗜铬细胞瘤筛查指标（敏感性＞90%）。

四、总结

• 诊断核心：在排除原发性高血压基础上，通过靶向检查锁定潜在病因（如原醛、肾动脉狭窄）。
• 检查策略：先筛查生化指标（血钾、ARR），再针对性选择影像学（肾上腺CT/肾动脉CTA）。
• 关键鉴别：顽固性高血压患者需优先排查继发因素，避免盲目增加降压药物。

参考文献：
《中国继发性高血压筛查管理指南（2023年修订版）》
《Hypertension》期刊继发性高血压诊疗共识（2022）