未特指的急性下肢动脉闭塞Unspecified Acute lower limb arterial occlusion

关键词

未特指的急性下肢动脉闭塞（BD30.2Z）诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 影像学确诊：
     • 数字减影血管造影（DSA）显示下肢动脉完全或次全闭塞，血流中断或显著减少（特异性>95%）。
   • 典型临床表现：
     • 突发性下肢剧烈静息痛，伴至少2项"6P征"（疼痛、苍白、无脉、感觉异常、运动障碍、皮温降低）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 危险因素：
     • 存在心房颤动、近期心肌梗死（<3个月）、动脉粥样硬化病史或高凝状态。
   • 实验室证据：
     • D-二聚体>0.5 mg/L（纤维蛋白原当量），CRP>10 mg/L。

3. 鉴别诊断阈值：

   • 需排除急性深静脉血栓形成（超声显示静脉回流障碍）。
   • 与动脉栓塞相比，原位血栓形成者多有动脉粥样硬化基础病变（CTA/MRA显示斑块）。

二、辅助检查

1. 影像学检查树：

   ┌─ 初步筛查
   │ ├─ 多普勒超声（敏感性85%-90%）
   │ └─ 踝肱指数（ABI<0.4提示重度缺血）
   │
   ├─ 解剖评估
   │ ├─ CTA（显示闭塞部位及钙化斑块）
   │ └─ MRA（肾功能不全者首选）
   │
   └─ 金标准确认
   └─ DSA（同时可进行介入治疗）

2. 判断逻辑：

   • 超声检查：
     • 血流速度<15 cm/s提示重度狭窄，无血流信号提示完全闭塞。
     • 结合加速度时间>140 ms可判断近端动脉病变。
   • CTA评估：
     • "轨道征"提示新鲜血栓，钙化积分>400 Agatston单位提示动脉粥样硬化基础。
   • DSA分期：
     • Rutherford分类Ⅰ类（可存活肢体）需6小时内干预，Ⅲ类（不可逆坏死）需截肢。

三、实验室检查的异常意义

1. 血栓相关指标：

   • D-二聚体：

     • 5 mg/L提示广泛血栓形成（需排除DIC），动态监测可评估溶栓效果。

   • 纤维蛋白原：

     • 4.5 g/L提示高凝状态，需调整抗凝药物剂量。

2. 炎症指标：

   • CRP：

     • 50 mg/L提示合并感染或严重缺血再灌注损伤。

   • 白细胞计数：

     • 15×10⁹/L需警惕脓毒性栓塞可能。

3. 代谢指标：

   • 乳酸：

     • 4 mmol/L提示组织坏死风险，需紧急血运重建。

   • 肌酸激酶（CK）：

     • 1000 U/L提示横纹肌溶解，需碱化尿液预防肾损伤。

四、治疗决策关键节点

1. 时间窗：
   • "黄金6小时"内血管再通可降低截肢率至<10%，超过12小时截肢风险升至50%。
2. 病因导向：
   • 心源性栓塞首选取栓术，动脉粥样硬化性闭塞需联合斑块切除术。

参考文献：

• 《中国急性下肢缺血诊治指南（2023版）》
• TASC II（跨大西洋国际共识）外周动脉疾病管理指南
• 《中华放射学杂志》血管介入诊疗规范