其他特指的内因子缺乏引起的维生素B12缺乏性贫血Other specified Vitamin B12 deficiency anaemia due to intrinsic factor deficiency

关键词

其他特指的内因子缺乏引起的维生素B12缺乏性贫血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 血清维生素B12水平降低：血清维生素B12浓度 < 200 pg/mL（化学发光法）或 < 148 pmol/L（国际单位）。
   • 内因子缺乏的直接证据：
     • 胃液分析显示内因子分泌量显著减少（< 200 U/h，正常值 > 1000 U/h）。
     • 内因子抗体检测阳性（Ⅰ型或Ⅱ型抗体）。
   • 胃黏膜病理学证据：胃黏膜活检显示壁细胞萎缩或消失（如慢性萎缩性胃炎或术后改变）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 巨幼细胞性贫血特征：
     • 外周血大细胞性贫血（MCV > 100 fL），伴中性粒细胞分叶过多（≥5叶）。
     • 骨髓涂片见巨幼红细胞（核质发育失衡）及巨晚幼粒细胞。
   • 代谢产物异常：
     • 血清甲基丙二酸（MMA）升高（> 0.4 μmol/L）。
     • 同型半胱氨酸（Hcy）升高（> 15 μmol/L）。
   • 神经功能损害证据：
     • 脊髓MRI显示颈段/胸段后索T2高信号（亚急性联合变性）。
     • 神经电生理检查提示周围神经传导速度减慢。

3. 排除条件：

   • 排除膳食性维生素B12缺乏（如严格素食者）。
   • 排除回肠吸收障碍（如克罗恩病、短肠综合征）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ┌─初步筛查
   │ ├─血清维生素B12检测
   │ └─全血细胞计数（MCV、RDW）
   │
   ├─病因确认
   │ ├─胃液内因子定量
   │ ├─内因子抗体检测（Ⅰ型/Ⅱ型）
   │ └─胃镜检查+黏膜活检
   │
   ├─代谢评估
   │ ├─血清甲基丙二酸（MMA）
   │ └─同型半胱氨酸（Hcy）
   │
   └─神经系统评估
   ├─脊髓MRI
   └─神经传导速度测定

2. 判断逻辑：

   • 血清维生素B12：若低于临界值需结合临床表现，注意假性降低（如妊娠、多发性骨髓瘤）。
   • MMA与Hcy：两者同时升高特异性达98%，可鉴别维生素B12与叶酸缺乏（叶酸缺乏仅Hcy升高）。
   • 胃液分析：全胃切除术后患者可直接诊断，无需此项；慢性胃炎患者需结合抗体检测。
   • MRI检查：阴性结果不排除早期神经病变，需结合电生理检查。

三、实验室参考值的异常意义

1. 血清维生素B12：

   • < 200 pg/mL：明确缺乏，需补充治疗。
   • 200-300 pg/mL：灰区值，需结合MMA/Hcy判断。

2. 甲基丙二酸（MMA）：

   • > 0.4 μmol/L：提示维生素B12代谢障碍，需与遗传性甲基丙二酸血症鉴别。

3. 同型半胱氨酸（Hcy）：

   • > 15 μmol/L：反映甲硫氨酸合成受阻，心血管风险增高。

4. 骨髓巨幼变：

   • 红系巨幼变 > 10%：特异性支持维生素B12/叶酸缺乏。
   • 粒系巨变（巨晚幼粒细胞）：与感染/药物性巨幼变鉴别。

5. 内因子抗体：

   • Ⅰ型抗体（阻断抗体）：抑制内因子与维生素B12结合，特异性高。
   • Ⅱ型抗体（结合抗体）：影响内因子-维生素B12复合物回肠吸收。

四、总结

• 确诊核心：维生素B12降低+内因子缺乏证据（胃液分析/抗体/病理）。
• 鉴别重点：需排除饮食性缺乏及回肠吸收障碍，MMA/Hcy联合检测提高特异性。
• 神经系统评估：MRI与电生理检查对亚急性联合变性早期诊断至关重要。

参考文献：

• WHO《营养性贫血诊断与管理指南》（2023）
• 《血液病学》（第8版，人民卫生出版社）
• IDSA《维生素B12缺乏症诊疗共识》（2022）