未特指的内因子缺乏引起的维生素B12缺乏性贫血Unspecified Vitamin B12 deficiency anaemia due to intrinsic factor deficiency

关键词

未特指的内因子缺乏引起的维生素B12缺乏性贫血的诊断标准、辅助检查及实验室参考值

一、诊断标准（金标准）

1. 必须条件（确诊依据）：
   • 血清维生素B12水平显著降低：
     • 血清维生素B12浓度<200pg/mL（或<148pmol/L），需排除近期维生素B12补充治疗的影响。
   • 巨幼细胞性贫血证据：
     • 血常规显示大细胞性贫血（MCV>100fL）伴外周血涂片见巨幼红细胞。
   • 内因子功能障碍证据（满足任意一项）：
     • 抗内因子抗体（IFA）阳性（特异性>95%）。
     • Schilling试验异常（维生素B12吸收障碍，且补充内因子后吸收改善）。

2. 支持条件（临床与实验室依据）：

   • 临床症状：
     • 神经系统症状（对称性肢体麻木、共济失调）。
     • 舌炎、食欲减退等消化系统症状。
   • 胃黏膜功能异常证据：
     • 胃液分析显示低胃酸或无胃酸（pH>3.5）。
     • 胃镜检查提示萎缩性胃炎或胃壁细胞减少。
   • 代谢标志物异常：
     • 血清甲基丙二酸（MMA）>0.4μmol/L和/或同型半胱氨酸（Hcy）>15μmol/L。

3. 阈值标准：

   • 确诊需满足全部必须条件。
   • 高度疑似病例（无法获取内因子抗体或Schilling试验时）：
     • 血清维生素B12<150pg/mL + MCV>100fL + MMA/Hcy升高 + 排除其他原因（如叶酸缺乏、骨髓增生异常综合征）。

二、辅助检查

1. 检查项目树：

   ├── 初步筛查
   │ ├── 血常规（MCV、RDW）
   │ └── 血清维生素B12、叶酸
   ├── 病因鉴别
   │ ├── 抗内因子抗体（IFA）
   │ ├── 抗壁细胞抗体（PCA）
   │ └── 胃功能评估（胃液分析、胃镜）
   ├── 代谢评估
   │ ├── 血清甲基丙二酸（MMA）
   │ └── 同型半胱氨酸（Hcy）
   └── 影像学
   └── 腹部MRI/CT（排除肠道吸收障碍）

2. 判断逻辑：

   • 血常规异常（MCV>100fL）：优先排除酒精性肝病、甲状腺功能减退等非B12缺乏因素。
   • MMA/Hcy升高：特异性指向维生素B12缺乏（叶酸缺乏时Hcy升高但MMA正常）。
   • 抗内因子抗体阳性：直接提示自身免疫性内因子缺乏（需与恶性贫血鉴别）。
   • 胃镜检查发现萎缩性胃炎：支持获得性内因子分泌障碍。

三、实验室检查的异常意义

1. 血清维生素B12：

   • <200pg/mL：明确缺乏，需结合临床表现；200-300pg/mL为灰色区域，建议检测MMA/Hcy。

2. 甲基丙二酸（MMA）：

   • >0.4μmol/L：反映细胞内维生素B12缺乏，早于血清B12下降，特异性>98%。

3. 抗内因子抗体：

   • 阳性：特异性诊断自身免疫性内因子缺乏（Ⅰ型抗体阻断B12结合，Ⅱ型抗体抑制内因子-回肠受体结合）。

4. 胃液分析：

   • pH>3.5：提示胃酸缺乏，与萎缩性胃炎或自身免疫性胃炎相关。

5. 骨髓象：

   • 巨幼红细胞>10%：确诊巨幼细胞性贫血，需与MDS、红白血病鉴别。

四、总结

• 确诊核心：血清B12缺乏 + 内因子功能障碍证据 + 巨幼细胞形态学改变。
• 关键鉴别：需排除营养性B12缺乏（如素食者）、肠道吸收障碍（克罗恩病）、药物性因素（二甲双胍、PPI）。
• 治疗监测：补充维生素B12后，网织红细胞计数应在5-7天上升，MMA/Hcy水平4-6周内恢复正常。

参考文献：

1. WHO《营养性贫血诊断与管理指南》
2. 《血液病学》（第8版，人民卫生出版社）
3. 美国血液学会（ASH）维生素B12缺乏诊疗共识（2023）