四位专家热议：“补碘”单向化操作政策检讨

　　陈祖培：国际控制碘缺乏病理事会理事兼中国和东亚地区协调员;亚洲及大洋洲甲状腺学会副主席;卫生部地方病专家咨询委员会碘缺乏病专家咨询组组长

　　邴正：吉林省社会科学院院长

　　刘守军：中国疾控中心地方病控制中心碘缺乏病防治研究所所长

　　毛寿龙：中国人民大学公共政策研究院执行副院长

　　这是第二次采访刘守军，距离拉近不少，他说出更真实的想法，“如果给我选择的权利，我吃非碘盐，因为我生活在大城市，现在不需要补碘。”

　　陈祖培的答案截然相反，“不管市面有没有非碘盐，我个人都会吃加碘盐，食盐加碘益处远大于弊处。”

　　碰撞，并非如以往般发生在草根与官方之间。刘守军是碘缺乏病监测防治机构负责人，陈祖培是碘缺乏病研究领域权威，都是业内有身份的人。

　　食盐加碘的“全民性政策”，似乎是分歧根源。透视这一政策出台及执行的前后，有这样的评论——“成绩是辉煌的，遗憾也是有的”……

　　推广 一句口号：全民补碘

　　66岁的陈祖培，是上世纪90年代中期我国出台全民食盐加碘政策的参与者。8月19日，刚从外地调研归来的陈祖培，接受了本报记者电话采访。

　　“食盐加碘从上世纪60年代开始，那时不归卫生部管理，中央有个地方病领导小组负责这件事。”陈祖培说，当时人们对碘缺乏病的认识不足，甲状腺肿大患者比率达到20%以上才算病区，尿碘水平在50微克/升以上即算正常。

　　1994年下半年，我国开始实行“全民食盐加碘”。“所谓全民补碘，只是一句口号，实际不是全民性的。”陈祖培说，在1994年出台的《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》中明确规定：高碘地区不供应碘盐;不宜食用碘盐的人，可持指定医疗机构出具的证明，到指定单位购买非碘盐。

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　　深层：一句“异常”到位的口号

　　当政策落实得不到位时，往往容易得到重视，而“全民食盐加碘”政策，落实得“异常”到位。

　　戴着“全民”帽子的“非全民”政策推出伊始，除在少部分边远地区外，在我国大多数地区都极为突出“全民性”——甚至在一些本不该供应碘盐的高碘地区。“这是执行方面的问题，而不是政策制定出了毛病。”陈祖培认为，这主要是当地政府和盐业公司的责任，“高碘地区一开始的划分，并不明确。”

　　“不能否认的是，盐业公司受利益的驱动的现象是存在的。”刘守军认为，一些缺碘地区因地处偏远，难以请到运盐车的大驾。时至今日，个别偏远地区仍被碘缺乏病的阴影笼罩。

　　思考：该怪盐业公司吗?

　　业内人士指出，这里有个简单的逻辑：从卖方角度讲，“全民”当然包括全部民众，谁赚钱挑客人呢?以公司为本质的盐业集团，或许更乐于顺水推舟。

　　制度 一个条例：食盐加碘是国策

　　陈祖培回忆，1993年国务院主持召开了“消除碘缺乏病目标动员大会”，通过了《国家防治碘缺乏病纲要》，要在2000年全国实现消除碘缺乏病的目标。

　　早在这场会议举行前，关于食盐加碘，已是山雨欲来风满楼。1990年9月，联合国儿童问题首脑会议通过了相关宣言，提出全球消除碘缺乏病的目标，我国也响应了这项宣言。

　　1994年，《食盐加碘消除碘缺乏危害管理条例》正式通过不到一个半月后施行，全民食盐加碘作为一项国策，以法律形式就此固定。

　　深层：一个“罚缺不罚多”的条例

　　《条例》共计6章33条，沿用至今。其中规定：对在食盐加碘消除碘缺乏危害工作中做出显著成绩的单位和个人，给予奖励。

　　第5章“罚则”，从第24条到第29条，“碘盐”一词出现9次，“不合格碘盐”出现两次，“缺碘”出现两次;“高碘”与“碘过量”，出现零次。

　　“不合格碘盐包括加碘不足和加碘过量这两种，相较而言，我们更重视加碘不足的食盐。”刘守军认为，“这种罚则制度，在一定程度上可能导致失衡。”

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　　思考：碘过量谁来担责

　　1998年，山东省单县数百名小学生因服用碘钙片，出现不适住院抢救，引起了高度关注。“碘过量”案例中，只有这种“实时效果”，当事者才会被追究责任。而循序渐进式的“隐性过量”，就无需担责。

　　1997年和1999年的全国性碘缺乏病病情监测表明，当时多个地区人们的尿碘水平都超过了正常的300微克/升。2005年的最近一次全国性监测，有5个省份尿碘水平超过300微克/升。

　　“个别盐业公司的利益驱使，个别地方防控部门的急功近利，以及制度导向的失衡，是引起碘过量问题的直接原因所在。”刘守军在肯定全民食盐加碘的辉煌成绩后，也做出了这样的反思。

　　疑云一个过程：政策出台前的估量

　　陈祖培坦言，对于碘过量的危害，在政策出台前已有考虑，一是高碘地区的问题——在《条例》中作出了规定;二是预计一些“敏感个体”可能承受不了。

　　“在缺碘地区，一些‘敏感个体’会因一时补碘过量，产生甲亢，但这是一过性的，只要坚持补碘，一般会自行恢复。”陈祖培说，全球经验表明，食盐加碘不会引致甲状腺癌发病率增高，“研究证明，碘过量可能会导致乳头状癌发病率增多，这种癌症存活率在10年到20年;同时会使滤泡癌发病率降低，这种癌存活率一般不超过一年。一增一降，总体的发病率并没有明显变化，而且能促使甲状腺癌症向低恶性转化。”

　　陈祖培的观点是，食盐加碘益处远大于弊处，因此推行全民食盐加碘没有疑问。

　　深层：一个没有公众参与的过程

　　对于食盐加碘政策的出台过程，陈祖培介绍，“当时主要是疾控部门调查病情，专家进行调研研究，最终由上级来拍板。”

　　当时是否有公众听证、参与的过程呢?陈祖培表示：没有。他认为，国外经验表明，人体对碘的承受能力很强，“美国、瑞士补碘已有近100年的历史，日本人尿碘水平远高于300微克/升，他们都没什么问题。”

　　但一个事实是：一些发达国家如美国，食盐加碘量尽管高于中国，民众仍有选择非碘盐的权利。陈祖培介绍，“像美国，超市里有非碘盐销售。”

　　刘守军脑海中，有一个很大的问号：“当我国很高兴地成为消除碘缺乏病国际典范时，美国人的尿碘含量却在下降，达到161微克/升的最佳状态。我很怀疑，按照他们所说的补碘强度，尿碘怎么能达到这种合理水平?欧美真如他们所说的那样强化补碘吗?”

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　　思考：谁是“敏感个体”?

　　对于碘过量的致病疑云，卫生部回应：甲状腺癌与食盐加碘存在某种联系的推论依据不充分，缺乏令人折服的有力证据。网友认为，按这句话推理，结果一是甲状腺癌与食盐加碘没有联系，二是有联系。无论哪一种，现都不能肯定。

　　不管怎样，“敏感个体”是存在的。他们在政策出台的过程中，既不知道自己是敏感个体，也没有发言权。多年后，一些“敏感个体”因此走进医院。

　　争议一条标准：非高碘地区一律补碘

　　高碘地区不益补碘，而非高碘的其他所有地区都应该补碘吗?

　　“1994年在推出食盐加碘政策前，我们对全国10大城市进行了调查，看看城市居民是否需要补碘。”陈祖培介绍，“结果显示，城市居民一样缺碘。比如上海虽然是非病区，但尿碘水平不足100微克/升。”

　　这项调查，使大城市被纳入补碘范围中。

　　深层：一个缺乏调查支撑的标准

　　刘守军把非高碘地区以外的不缺碘地区，称为适碘地区。他认为，这些地方生活水平高，居民营养摄入充足，不需补碘，包括大城市。

　　“我们在出台食盐加碘的政策前，应该做一项针对全国的普查，真正搞清到底哪些地方需要补碘。”刘守军说，“据我所知，这项工作直到今天，也没启动。”

　　刘守军指出，这是一项工程量浩大的调查，“可能需要10年时间。但我国地域辽阔，人口众多，用一个标准补碘肯定不妥，因此这个调查很有必要。”

　　思考：甲状腺瘤发病率代表什么?

　　今年1至7月，吉林省的6家医院，包括省医院、吉大一院、吉大二院、省肿瘤医院、中日联谊医院、省地方病二所，所做的甲状腺瘤手术超过5000例。

　　浙江大学医学院附属第二医院特聘外科专家徐少明接受央视采访时称：“我们去年一年光甲状腺癌就看了205例。205例，比10年前要高10倍!”

　　省内专家表示：“甲状腺瘤近10年的上升速度是惊人的，以我国内分泌肿瘤发病率计算，已上升为首位。”

　　甲状腺瘤的发病率代表什么?目前只代表事实本身。

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　　博弈一次调整：食盐加碘量将下调

　　相关信息显示，明年，我国食盐加碘含量将从20~50毫克/千克，下调到20~30毫克/千克，各省可以在此范围内自行把握标准。

　　深层：一次消灭“标准打架”的调整

　　这是我国自1994年推行全民食盐加碘以来，第二次调整食盐加碘浓度。很少有人了解，目前正在执行的“20~50(即“35±15”)”，与国家另一相关标准抵触。

　　知情人士透露，2000年，有关方面制定《食用盐国家标准(GB5461-2000)》时，听取卫生部门意见，将食盐中碘含量调整为“20~50”。此前，我国盐碘浓度为“20~60”。

　　1994年颁布的《食品营养强化剂使用卫生标准》(GB14880-94)中有关碘盐的浓度，却没随之修改，食盐碘强化量仍是“20~60”。

　　2003年，《食用盐卫生标准》(GB2721-2003)出台，规定食盐碘含量按1994年GB14880标准执行，即“20~60”。这部标准在2004年修改时，没有卫生部碘缺乏病专家参与，“20~60”依旧。

　　由此，发生了“标准打架”的问题。卫生部相关部门及专家，曾就此向国家标准委员会反映。

　　“据我了解，没改过来，现在也是这样。”刘守军说，这让盐企有了“尚方宝剑”，“人家生产加碘60毫克/千克的食盐，也没办法，因为有标准支撑。”

　　陈祖培表示：“尽管标准打架，但盐企一般都能按‘35±15’的标准来生产。”

　　两位专家都表示，明年下调加碘标准后，“20~60”和“20~50”将同时废止。

　　思考：该听谁的话?

　　这个事件，透露出两点事实：一、过去10年来，卫生部门在一定程度上失去对食盐加碘量的控制;二、一些部门、企业间，存在着矛盾。

　　“卫生部门与盐业公司因为标准的认定发生矛盾，这只是其中一个。这些年来，当利益趋同时，盐业集团与卫生部门可以做朋友，当利益相抵时，则是另一回事。”刘守军说，“这种矛盾的存在必须解决。在盐业专营的现有体制做些文章，可能是选择的路径之一。”

　　建议一个选择：碘盐、非碘盐并行

　　陈祖培透露，卫生部正在研究“碘盐、非碘盐双轨并行试点”。

　　“初步想法是，先选择城市的社区，同时供应非碘盐和碘盐，然后观察两者的碘营养水平等相关数据，进而得出是否能够放开非碘盐的结论，再向更高层面推广。”陈祖培说。

　　陈祖培认为，现在已是放开非碘盐的时机，“我曾想过，市场上要有非碘盐和碘盐，让盐价回到合理位置。从道理上讲，非碘盐应该比碘盐便宜，但如果我们让非碘盐比碘盐贵一点，就能鼓励百姓补碘，而且肯花稍贵价钱买非碘盐的家庭，营养状况可能比较好，吃非碘盐也就问题不大，这只是我的个人想法。”

　　深层：一个充满变数的选择

　　陈祖培透露的信息表明，“并轨试点”工作困难重重，充满不确定因素。

　　“比如说，要设社区试点，我们就要和居民签订协议。居民可能因食用非碘盐造成缺碘，这要讲清楚，要有伦理委员会的批准。”陈祖培说。

　　有一个实验，似乎可以为公众增加一点底气。

　　专门研究碘缺乏病的刘守军说，以前他在实验时，搞到过一些非碘盐，“那段时间，我一直试着吃非碘盐，没什么问题。”

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