分级诊疗：基层医疗能力低 不可“硬上弓”

医改政策综合，看病不能直接去大医院，得先去基层医疗机构。继黑龙江、浙江、甘肃、贵州、山西、四川等省之后，北京也明确将在适当时候实行分级诊疗，推行基层“强制首诊”。

分级诊疗看起来很美，有人甚至把它比喻成仙女的“魔法棒”。在“魔法棒”的指挥下，各级医疗机构有明确的诊疗责任，各司其职，首诊留在基层，疑难重症转给大医院，“扎堆”大医院看病的现象会魔法般消失，看病也不会那么贵了。

不得不承认，这是一种非常完美的设计方案。从经济学角度来看，有利于资源合理配置，对于患者、医疗机构、医保支付方来说，其交易成本是比较低的，有利于形成较合理的博弈格局。但是实际上，现在各地推行的分级诊疗，更多的是因为大医院人满为患，新农合、医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。如此被“逼”出来的改革，虽是大势所趋，却难免有“硬上弓”之嫌，很难让患者心服口服地去基层首诊。

长期以来，我国医疗资源配置处于严重失衡状态，已出现“马太效应”，大医院越来越强，基层医卫机构越来越弱，“倒金字塔”现象严重。人们习惯去大医院看病，不喜欢在基层看病，害怕基层没有好医生耽误病情。2013年，县级、乡镇医疗卫生机构诊疗人次为19.27亿，而医院的诊疗人次几乎是其两倍。在这种情况下，各地通过医保杠杆“限治病种”等办法，让患者在基层首诊，难免让人担心：基层有没有首诊能力？疾病病种成千上万，基层医生能识别吗？万一误诊、延误病情怎么办？这些问题都是无法回避的。

如果分级诊疗制度单兵突进，硬性地靠行政手段改变患者的就医习惯，而没有关键性的配套措施，强制首诊很可能遭遇重重阻力，甚至激化目前已较紧张的医患关系。

让患者主动愿意去基层首诊，须多管齐下，“政府之手”不可缺少，“市场之手”也不能偏废。

首当其冲是建设合格的全科医生队伍。近几年，国家不断完善基层硬件，加强基层全科医生培训。然而，培养合格的全科医生，并让他们留在基层安心看病，无法在短时间内实现。一个很典型的例子是，有一年上海打算为基层招考200名全科医师，结果报名的只有80人。如此没有吸引力的基层，自然也留不住患者。在发达国家，分级诊疗制度的实现，靠的是一支强大的全科医生队伍。比如英国，每个居民都有自己的全科医生，生病了先找全科医生看，全科医生看不了，才会把病人转到上一级医疗机构。我国2012年才提出建立全科医生制度，合格的全科医生还远远不够，相关的配套激励机制仍需要时间建立完善。

此外，还要善于利用价格杠杆，拉开各级医疗机构之间报销比例差距；加快支付方式改革，建立对基层医生的激励约束机制；推进诊疗服务价格改革，促使患者合理就诊。政府还应出台各级医疗卫生机构分级诊疗规范，用信息化手段进行监管。同时，明确公立医院的功能和定位，使其专注于疑难重症的诊治，最终形成合理的双向转诊。目前很多地方采用医联体、大医院援助基层医院的形式，也能部分改变医疗资源失衡的状况，有利于分级诊疗秩序的形成。