医保统筹管理大局已定 人社部将严查重复参保

新一轮机构改革中的医保管理统一归口问题终于有了结果。按照国务院部署，预计从下半年开始，由国家卫生和计划生育委员会（下称“卫计委”）主管的新型农村合作医疗保险将正式划归至人社部。在划转管理职权的同时，从中央到地方，原来承担新农合管理与经办工作的机构和人员、资产等，也将逐步移至人社部门。

人社部一直主管城镇职工基本医疗保险（职工医保）和城镇居民基本医疗保险（城居医保），在接手新农合之后，业内所称的三种基本医疗保险将全部归口至人社部，长期以来累积的大规模医保基金也将全部归口人社部管理，数据显示，2012年三项医保总支出约9000亿元，今年可能将超过1万亿元。

到去年底为止，全国参加医疗保险的人数已经达到了13亿，全民医保的局面已经初步形成。但由于制度不统一，管理部门不统一，目前医保领域最为突出的问题是重复参保的现象很多，预计重复参保率在10%至15%，有的地方甚至可能高达30%。医保管理整合完成之后，下一步人社部最先开展的工作，将是剔除医保“水分”。

大局已定

今年3月14日国务院公布“机构改革和职能转变方案”，明确在新一轮机构改革中将整合职工医保、城居医保和新农合的职责，由一个部门承担。随后国务院办公厅下发“关于实施机构改革任务分工的通知”，提出由中央编办负责，6月底前要完成整合三大医保职责的任务。种种迹象表明，人保部“一统医保”的大局已定。

一些业内人士注意到，在6月18日国务院办公厅公布的《国家卫计委主要职责内设机构和人员编制规定》中，原卫生部下设的负责新农合综合管理的农村卫生管理司已经没了影子，在卫计委的21个内设机构中，有一个新组建的部门是基层卫生管理司，具体的职责是“拟订农村卫生和社区卫生政策、规划、规范并组织实施，指导全国基层卫生服务体系建设和乡村医生相关管理工作，监督指导基层卫生政策的落实”。

很显然，该部门并不负责新农合综合管理，由此不难看出，卫计委已经事实上失去对新农合的管理权。

在国务院公布卫计委主要职责之后，国内多位官员、专家等也间接透露人社部将接管新农合的信息。6月22日，国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长，原劳动和社会保障部副部长王东进在参加一个相关健康产业的论坛上表示，中国目前实行的是人社部主管的社会保险制度，是将新农合从卫计委划出，并入人社部？还是将职工医保、居民医保从人社部划出，统一归口卫计委，其实“答案很清楚”。

虽然没有明确表示从卫计委划出新农合已成定局，但对于人社部统管三大医保的合理性，王东进还有进一步的阐述，截至2012年末，人社部管理的医保资金规模近1.2万亿元，卫计委管理的新农合资金还不足0.3万亿元，两者相差悬殊。从两个部委分管医保资金的规模上，也是将新农合划归人社部的合理性更强。

与王东进的看法一致，曾参与国家医改方案制定的北大光华管理学院刘国恩教授、劳动和社会保障研究中心主任张车伟等也认为，三大医保管理统归人社部门管理顺理成章。张车伟分析表示，卫生行政部门与公立医院存在利益联系，将医保基金统一交由人社部门管理，可以有效监督资金以维护参保人的权益，推动医疗服务质量的改善。

其实，早在国务院公布机构改革和职能转变方案后的第4天，人社部下属的中国医疗保险研究会就低调召开了一次医保管理研讨会，参会人员除了人社部智囊团成员，还有来自各省的地方人社局工作人员，会议讨论的内容就包括新农合的基金管理问题。因为下一步国务院公布医保整合方案后，原属卫生系统管理的数万名新农合从业人员将逐步由卫生系统转至人社部门。

清理整顿

在三大基本医保管理整合完成之后，下一步人社部最先开展的工作将是严查各省普遍存在的重复参加医保现象。

人社部6月18日公布的“2012年全国社会保险情况”显示，去年人社部共查出有7万人冒领社保补贴，合计资金11807万元，目前已追回11389万元。在被冒领的社保补贴中，有很大一部分都是由于重复参保所致，其中，医保方面的重复参保现象十分突出。

医保重复参保现象突出的一个主要原因是，由于2003年新农合政策实施以来，人社部门与卫生部门争夺参保资源，致使在很多地方出现严重的重复参加医保的情况。在杭州市，仅在2010年重复参加医保的人数竟高达4万人。按照中国医疗保险研究会的调查，全国重复参加医保率大约在10%至15%，个别地方甚至高达30%，重复参保会给国家财政每年造成两三百亿元的补贴损失。

其实，从2007年开始，国务院就成立了由30多名专家组成的基本医疗保险评估小组，对全国三大基本医疗保险的实施情况进行严格监控，并每年向国务院提交一个评估报告。人社部、卫生部与审计署等方面也每年都对一些省份的医保落实情况进行检查调研，但还是未能有效遏制三大基本医疗保险中的重复参保现象。

人社部现在掌握的情况是，到2012年底，全国新农合参合人数是8.05亿人，全国参加城镇职工医保人数是53641万人，参加城镇居民基本医疗保险人数为27156万人，国家对医疗卫生的补贴投入超过9000亿元，预计从明年开始，人社部将对各省包括新农合在内的重复参保现象做一次大清理和大整顿。

同时，在人社部完成医保整合后，除了需要对医疗卫生补贴投入情况做严格监控、监管外，未来还有一个更大的考验是，尽快建立省级乃至全国性的城乡医保统筹体制。

据了解，目前全国只有天津、重庆、宁夏等6个省级地区，以及成都市、长沙市、杭州市等30多个地市基本实现了省市级的医保统筹。预计未来几年内，人社部将会同国家发改委、财政部等共同筹划建立城乡医保统筹的机制体制。

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对于目前医保总额控制在实施过程中出现的问题，中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏认为，原本的医保逻辑是通过在较大的人群中进行风险分担和互助以实现医保基金风险的可控化，而当下总额控制在实际操作中的一些做法，相当于再度加大了原来通过大数法则化解的风险，“总额控制是一种容易操作的控费方式，但并不是实施效果特别好的方式。”

实际上，医保部门也注意到了目前总额控制在医院层面实施的许多问题，并已提出解决措施希望加以改善。

去年底，多部门联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》前夕，人社部副部长胡晓义在开展总额控制工作有关座谈会上强调，必须加强重点监控指标实时监控，并建立部门联动机制加大对违约、违规行为的查处力度，坚决杜绝推诿拒收病人情况的发生。

据了解，由于目前各地的总额预付大部分综合了其他配套医保支付方式改革，地方人社部门针对不同付费方式也明确了不同的监管重点，如广西即要求采取人头付费的要重点防范减少服务内容、降低服务标准等行为，采取按病种付费的要重点防范诊断升级、分解住院等行为，而采取总额预付的则要重点防范服务提供不足、推诿重症患者等。

除完善考核指标体系和加强监管外，医保结算制度也是医保部门尝试解决相关问题的主要途径。人社部中国医疗保险研究会副秘书长孟伟对上证报记者表示，近年来在总额控制结算办法上已有了很大的提高。包括上海此前采取医保基金按月拨付及暂缓拨付的措施，即旨在避免发生年度后期总额指标用完而导致医院强制性限制医保病人就医和医疗的状况。

卫生部门作为新农合的主管部门，除在医保结算、监管考核等方面加强管理外，亦利用其同时主管医疗机构的“一手托两家”优势，从医疗行为过程切入尝试解决问题。

临床路径规范即是卫生部门力推的主要措施，希望通过对各类病种在用药、手术等临床治疗路径上制定标准和进行规范，达到控制医疗费用不合理增长的目的。卫计委卫生发展研究中心研究员王禄生表示，对于目前支付方式改革中出现的负面问题，必须在合理付费的基础上实施临床路径并加以监管。

此外，近年来卫生部门推行的各类医联体和全科医生试点，也被认为能有效改善总额控制的实施效果。中欧国际工商学院[微博]卫生管理与政策中心主任蔡江南即认为，总额预付需要在医联体内才有可能进行，通过医联体内各医疗主体各自的贡献和风险责任等因素来协商医保基金和控费指标的划分，避免总额控制目标和实际支出产生较大背离。

未来全面实施总额控制后可能出现的种种风险亦引起高层重视。上证报记者了解到，此前国务院医改办已对包括改进简单粗暴的分解指标等相关问题进行了研究，但随着国务院机构职能改革意见提出三套医保管理职能合并，未来医保管理究竟归属卫生部门或人社部门尚未决定，总额控制的未来走向又添了几分不确定性。

“目前卫生部门和人社部门对于未来如何实施改进总额控制的具体看法并不一致。”卫生系统某官员对记者表示。仅从目前两部门提出的对总额控制中出现的推诿病人现象的解决措施，即可看出二者思路的不同。

而根据此前国务院机构改革方案，三套医保管理合并将在近期尘埃落定。据上证报记者了解，相关的调研此前已经结束，目前该项工作已进入最后的研讨敲定阶段。

其中，医保支付方式是双方争议的核心。“许多人认为双方都想拿下医保的管理职能是有利可图，实际并不尽然。”上述人士表示。据介绍，目前医保筹资标准是财政主导，医保基金也始终归属财政社保专户管理，为此争取基金管理的话语权并无意义。

具体来看，人社部门专家着重强调“医疗和医保不能混淆”，认为只有通过彻底的管办分开，才能实现医保部门和医疗机构的平等谈判，而卫生部门同时作为医疗机构的管理者，若同时兼具医保管理的职能不具备管办分开的条件。朱恒鹏即认为，当下总额控制出现的许多问题既是在医院层面的不合理操作所致。

卫生部门相关专家则对记者表示，若医保归属人社部门，其制度运行将主要关注财务风险目标，医保没有支持医改其他方面工作的动力，医改将难以持续。其中反映到总额控制等具体问题中，即表现在控费指标将过度强调基金安全而缺乏医疗临床的合理性，必然难以保证医疗质量。

据上证报记者了解，目前确实有医院院长反映总额控制的指标未经协商谈判就下达到医院。对此，相关卫生系统官员对上证报记者表示，一方面医保部门应加强与医疗协会等行业沟通以促使指标制定更加合理，另外，当前也不应过度强调医保基金结余，否则受损的还是患者，如现行卫生部门主管的新农合中即规定年度基金结余不得超过一定比例，否则将给予参保患者二次报销等。

无论医保基金管理未来归属花落谁家，控费压力将长期存在是难以回避的事实。对此，医疗机构和医药企业均表示，希望未来控费目标通过更加合理科学的方式实现，特别是如何在控制费用节省成本，以及鼓励医药产业领域应用创新等矛盾间达到平衡，将是需要长期探索的问题。