吸烟与精神病：精神分裂症患者尼古丁使用和精神科住院次数的回顾性队列分析

Puff and psychosis: a retrospective cohort analysis of psychiatric hospitalisations in patients with schizophrenia and nicotine use

摘要

目的 通过流行病学研究，吸烟与精神分裂症患者之间的关联已被确立。这种行为不仅增加了与吸烟相关的医疗并发症的风险，还可能干扰治疗并最终恶化预后。本研究旨在确定尼古丁使用是否会影响精神分裂症患者的累积精神科住院次数。

设计 这是一项使用2018年至2023年电子病历数据的回顾性队列研究。

地点 数据收集于加利福尼亚州中部的一家精神科住院医院。

参与者 总共有825名被诊断为精神分裂症或分裂情感障碍的患者在2018年至2023年间入院。

主要和次要结果指标 主要感兴趣的结果是吸烟者与非吸烟者之间观察到的精神科住院次数。我们的次要目标是确定这两组特定医疗并发症的患病率。

结果 60.7%的患者有终身吸烟史。在匹配后，吸烟者的住院次数（平均住院次数=2.55，标准差=2.81）显著多于从未吸烟的患者（平均住院次数=1.64，标准差=1.64），即使在控制协变量后也是如此（p<0.01）。吸烟组的医疗并发症患病率也较高，但在匹配后，两组之间没有发现差异。

结论 有终身吸烟史的精神分裂症患者比非吸烟的精神分裂症患者有显著更多的住院次数。这可以用来指导在更有可能自我用药的脆弱人群中的疾病过程。然而，应进一步研究其他可能影响这一关系的因素。

引言

吸烟与精神分裂症之间的关系已得到广泛认可，并得到了跨不同人群的广泛流行病学研究的支持。提出了各种假设来解释这种关联，其中一个突出的理论认为吸烟是一种自我用药形式，可以缓解精神病症状。虽然吸烟可能提供暂时的缓解，但它也带来了重大风险，例如加剧与烟草使用相关的医疗并发症，并可能干扰治疗效果，从而最终恶化精神分裂症患者的预后。据估计，该人群中的吸烟率为70%，是普通人群的2至3倍。因此，精神分裂症患者承受着不成比例的吸烟相关疾病负担，包括心血管疾病、呼吸系统疾病和各种癌症。

尽管吸烟与精神分裂症之间的联系已经确立，但很少有研究探讨吸烟在这一人群中的具体结果。有关吸烟与精神分裂症患者认知表现之间关系的研究已有进行，但结果不一。早期研究表明吸烟可能会改善认知表现，而较新的数据表明慢性吸烟与注意力、工作记忆、处理速度和执行功能的损害相关。其他研究发现，吸烟的精神分裂症患者往往比不吸烟者有更严重的病理症状。一项横断面研究发现，吸烟者更可能是失业者，并且在阳性与阴性症状量表（PANSS）的阳性子量表上得分更高。了解吸烟对精神分裂症谱系障碍患者的影响对于阐明疾病轨迹和识别减少不良结果的潜在干预措施至关重要。

在这项回顾性队列分析中，我们旨在调查吸烟对精神分裂症患者累积精神科住院次数的影响。此外，我们希望探索这一人群中与吸烟相关的疾病进程和医疗并发症。通过结合吸烟行为一起检查医疗并发症，我们可以深入了解烟草使用在这个脆弱人群中的健康影响。

方法

这是一项经机构审查委员会批准的回顾性队列研究。数据提取自加利福尼亚州中部农村地区一家公共心理健康医院的电子病历（EMR），该医院不允许吸烟。转诊到该设施是由当地医疗医院和危机稳定中心的危机工作者和精神科医生发起的。所有入院都是强制性的。从2018年6月至2023年6月，共有1866名18岁及以上的患者入院。这些患者携带各种各样的诊断，包括不同种类的情绪障碍和精神病。至少有一次因分裂情感障碍（国际疾病分类第10版（ICD-10）代码F25）或精神分裂症（ICD-10代码F20）而入院的个体被纳入研究。这样的访问被定义为索引访问，代表研究期间的首次入院，之后个体被跟踪。因此，共选择了825名个体进行研究。样本中同时包括精神分裂症和分裂情感障碍诊断，以代表慢性精神病患者群体。此外，在研究进行的设施中，患者经常在一次就诊时被诊断为精神分裂症，而在另一次则被诊断为分裂情感障碍，反映了随时间推移医生常见的诊断变化。使用ICD-10代码选择样本，因为这些代码代表了患者诊断在EMR系统中的记录方式。这些诊断是在出院时确定的。

独立变量的重点是尼古丁依赖。在研究期间，样本中有至少一次就诊包含ICD-10代码F17*的个体被归类为“吸烟者”组。样本中的所有其他个体被归类为“非吸烟者”组。使用终身尼古丁依赖作为吸烟状态的度量，而不是入院时的吸烟状态，因为在本研究进行的机构中，尼古丁使用障碍通常未被纳入住院精神科诊断。主要感兴趣的结果是在指定时间间隔内的“访问”或精神科住院的累积次数。我们的次要目标是确定“吸烟者”和“非吸烟者”组某些医疗并发症的患病率。

确定了几个可能混淆吸烟与精神科住院关系的协变量：性别（男性或女性）、年龄、种族（非西班牙裔、西班牙裔或未知）、保险状况、边缘型人格障碍、焦虑和医疗并发症。保险状况被用作社会经济地位的代理变量，包括自费、私人保险、Medicare、Medi-Cal、多重或未知。边缘型人格障碍和焦虑被包括为协变量，因为它们在精神科住院环境中高度共病，并可能涉及再入院率的增加。鉴于医疗并发症与精神科住院再入院风险增加相关，我们将几种最常见的精神科人群中观察到的慢性病作为协变量：高血压、高脂血症、2型糖尿病和慢性阻塞性肺病（COPD）。

使用一对一倾向评分匹配将吸烟者与非吸烟者在样本特征上进行匹配以减少选择偏差。倾向评分的一个四分之一SD被用作匹配的卡钳。匹配前后，使用卡方检验评估吸烟者与非吸烟者之间的分类人口统计学差异，使用双样本t检验评估连续人口统计学差异。由于结果变量“访问次数”呈右偏分布且均值接近标准差，因此进行了泊松回归模型分析，以在控制协变量的情况下考察吸烟与访问次数之间的关联。所有统计测试的显著性水平为0.05。所有分析均使用统计软件Stata V.18.0进行。

患者和公众参与

患者和公众未参与本研究的设计、实施、报告或传播计划。

结果

在样本中的825名受试者中，56.3%（n=465）为男性，46.8%（n=386）为非西班牙裔，69.1%（n=570）持有Medi-Cal保险。样本中60.7%（n=501）的人有终生尼古丁依赖史。吸烟者的年龄大于非吸烟者（p=0.006），并且更可能是男性（p=0.001）和非西班牙裔（p=0.001）。他们也更可能经历焦虑（p=0.002）。然而，在匹配后，两组之间没有统计学差异（见在线补充表1）。

补充材料

[bmjopen-2024-092122supp001.pdf]

在匹配样本中，吸烟组的平均住院次数高于非吸烟组（吸烟者：均值=2.55，标准差=2.81；非吸烟者：均值=1.64，标准差=1.64，p<0.001）。结果显示，在确诊为精神分裂症的患者中，吸烟与住院次数之间存在统计学上的显著关联。在控制协变量后，相较于非吸烟组，吸烟组的预期住院次数为非吸烟组住院次数的exp(0.42)=1.52倍（见表1）。

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表1

预测住院次数的泊松回归结果

总体而言，吸烟者的医疗并发症患病率高于非吸烟者。其中26.8%（n=134）患有高血压，16.8%（n=84）患有2型糖尿病，13.4%（n=67）患有高脂血症，6.2%（n=31）患有慢性阻塞性肺病（COPD）。在非吸烟组中，患病率分别为：20.4%（n=66）高血压，15.4%（n=50）2型糖尿病，13.0%（n=42）高脂血症和1.85%（n=6）COPD。匹配后，两组之间没有发现差异（见在线补充表2）。

补充材料

[bmjopen-2024-092122supp002.pdf]

讨论

我们的研究结果揭示了精神病患者中吸烟的高患病率，这与文献一致。对此有多重解释：患者吸烟是为了减轻严重的精神病症状，应对精神病带来的压力，以及吸烟与精神药物代谢的相互作用导致症状失控。

无论吸烟与精神分裂症患者之间的关系原因是什么，多项研究一致表明，使用阳性和阴性症状量表（PANSS）和自评问卷等工具，吸烟者的结果较差。一项研究在精神病患者中使用了自报的吸烟原因问卷，发现这个群体吸烟是因为它能给他们提供能量、控制体重和/或提高专注力。这些研究人员进一步发现，这组患者戒烟的可能性较小，与更多的心理症状相关，并且整体功能评估较低。另一项针对非情感性精神病患者（n=1094）的研究显示，使用社区精神病体验评估，吸烟患者主观精神病症状有所增加。尽管吸烟通常与较差的临床结果相关，但有人假设吸烟可能对精神分裂症的阴性和认知症状具有缓解作用，可能是通过尼古丁对尼古丁乙酰胆碱受体的作用实现的。此外，吸烟被认为可以减轻抗精神病药物的一些副作用，如锥体外系症状，可能是通过调节多巴胺神经传递实现的。基于现有文献，我们的研究使用精神科住院次数提供了一个可衡量的指标，进一步详细说明了与精神病患者吸烟相关的这些不良结果。

我们的研究表明尼古丁依赖与精神科住院相关，表明吸烟组的症状加重。这可以通过生化角度解释，即尼古丁对与阳性精神病症状经典相关的多巴胺通路的影响，即中脑边缘通路。尼古丁激活腹侧被盖区的B2-尼古丁乙酰胆碱受体，增强多巴胺兴奋，导致腹侧纹状体中多巴胺过多。这一通路与尼古丁依赖中的奖励和强化机制相关。然而，在理论上该区域已经有多余多巴胺的精神分裂症患者中，通过尼古丁增强多巴胺释放可能会进一步加重症状，从而导致更多住院。

此外，吸烟与精神药物代谢的相互作用也可能导致症状失代偿和随后的再住院。一项调查吸烟影响的荟萃分析显示，吸烟者与非吸烟者相比，奥氮平和氯氮平的浓度剂量比显著降低。这种效应可能是由于烟草烟雾中产生的多环芳烃，被认为能诱导细胞色素P450，特别是负责代谢氯氮平和奥氮平的CYP1A2酶。

此外，我们对合并症的研究发现吸烟组的患病率更高。众所周知，精神分裂症患者早逝的风险增加。一项关于成年精神分裂症患者早逝的回顾性队列研究发现，其死亡率大约是一般人群的3.5倍。研究人员还透露，吸烟的精神分裂症患者慢性阻塞性肺病的死亡率高，并且心血管死亡的风险增加，从而将吸烟视为精神分裂症患者早逝的主要风险因素。这进一步强调了筛查和治疗精神分裂症患者伴随吸烟的重要性。

我们研究的主要优势包括其大样本量、使用两个比较组和多个协变量以及匹配与回归分析的结合使用。虽然利用电子健康记录允许获取真实世界的纵向数据并增强了我们研究结果的普遍性，但不能从这种观察方法中推断因果关系，就像随机对照试验那样。还有一些其他限制需要承认。首先，尽管共病物质使用影响尼古丁使用和精神科住院，但并未将其作为协变量纳入。研究表明，戒烟与改善其他物质使用障碍相关，这可能影响再住院率。其次，终身吸烟史被用作吸烟状态的指标，而不是住院时的当前吸烟情况，这可能会削弱观察到的关联。然而，吸烟状态在患者报告中是变化的，并且难以验证。吸烟行为在电子病历中记录不一致，引入了潜在的错误分类偏倚。此外，未达到临床尼古丁依赖标准的吸烟者未被捕捉到，尽管吸烟，无论是否依赖，仍可能对健康结果产生不利影响，可能导致低估吸烟相关风险。除共病物质使用障碍外，影响再住院率的其他关键协变量也未考虑。这些包括患者出院时的住房情况（如收容所、支持性住房或三级护理环境）、所开具的抗精神病药类型（长效注射剂与口服制剂）以及吸烟通过诱导CYP1A2酶对抗精神病药代谢的影响。最后，我们的样本人群在种族方面不如预期多样化，因为抽样来源人群中黑人和亚洲人的比例较低，这可能会限制外部有效性。

结论

在精神分裂症谱系障碍患者中，吸烟与精神科住院次数增加相关。根据最近的研究，这可能是由于吸烟对精神病症状的增强作用。我们的研究突出了评估尼古丁使用和制定干预措施以对抗尼古丁依赖的重要性，例如提供戒烟教育、药物治疗和尼古丁替代疗法。这些干预措施不仅可以改善精神疾病的发病率，还可以改善医疗状况。未来的研究应进一步探索可能影响吸烟精神分裂症患者再住院率的其他因素，包括住院时间，这可能反映疾病的严重程度，以及入院前开具的抗精神病药物类型，因为不同的药物和制剂（例如长效注射剂与口服抗精神病药）可能对复发风险有不同的影响。解决这些变量将有助于更好地理解这一人群住院结果的更广泛决定因素。最终，我们的研究结果有可能指导临床实践和公共卫生努力，旨在解决吸烟行为、精神病症状和精神病患者总体健康结果之间的复杂相互作用。

(全文结束)