瑞典2010-2019年四肢致命与非致命锐器伤的法医尸检研究

Fatal and nonfatal sharp force injuries to the limbs: a study of forensic autopsies in Sweden (2010–2019)

摘要

背景

锐器伤的表现形式因死亡方式（他杀、自杀、意外）而异。本研究旨在分析法医尸检数据，以考察四肢锐器伤的特征，区分不同死亡方式并探讨人口统计学差异。

方法

这项回顾性队列研究利用了瑞典法医数据库中的尸检报告。根据锐器伤作为死亡原因选择案例，使用改良的简明损伤评分（AIS）分析四肢受伤的严重程度，并收集毒理学数据。通过统计分析探讨不同死亡方式及性别间的受伤模式和毒理学结果差异。

结果

研究包括823例，分类为403例他杀、365例自杀、26例意外和29例未确定死亡。自杀更可能涉及致命的四肢伤害，特别是前臂和手腕。仅考虑四肢受伤的情况下，自杀的受伤严重程度显著高于他杀。毒理学结果显示意外死亡中毒率更高。

结论

本研究表明，分析四肢受伤的解剖分布和严重程度有助于区分他杀和自杀。此外，人口统计学和毒理学因素（如年龄和物质使用）为了解锐器致死情况提供了宝贵见解。

引言

在法医评估锐器创伤时，必须考虑几个关键因素来确定死亡方式是他杀、自杀、意外还是疾病。锐器伤范围从轻微的表面伤口到致命伤不等。攻击中造成的伤害数量和严重程度差异很大，直接影响受害者的生存可能性。

先前的研究强调了几个相关因素，包括伤害的数量和严重程度、特定伤口特征（如类型、位置和方向）、背景元素（如毒理学发现、地理和季节条件、衣物损坏和使用的物体）。还应考虑死者的人口统计特征，包括年龄、性别和种族/国籍。在他杀案件中，这扩展到已知的侵害者社会人口统计数据以及侵害者与受害者之间的关系。

从法医的角度来看，即使是一个致命的刺伤也可能带来复杂挑战。医生必须尝试找出每个个体病例中导致致命结果的生理过程，并在许多国家评估死亡方式。虽然提出了各种参数来区分自杀、他杀和意外死亡，但尽管一些基本原则达成一致，尚未形成明确共识。

锐器，尤其是刀具，是许多国家他杀中最常用的工具。截至2018年，刀具是瑞典最常见的他杀武器，尽管此后枪击相关死亡的增加改变了这一趋势。尽管如此，锐器伤仍然是瑞典死亡的重要原因，2010年至2022年间刀具相关死亡增加了30%。

全球范围内，典型的锐器他杀受害者是年轻男性。虽然枪击已成为瑞典男性他杀最常见的方法，但锐器是他杀女性最常见的方法，尽管年轻人中刀具相关死亡比例较高，但大多数受害者超过30岁。在自杀案例中，受害者通常是年龄较大的男性，往往超过他杀受害者的平均年龄。

在确定锐器创伤的死亡方式时，法医病理学家的发现往往是至关重要的。这些发现包括识别犹豫痕迹、防御伤、衣物损坏和肋骨损伤等迹象。一些研究检查了伤口的解剖分布，还包括受伤结构如血管的情况。然而，伤口的位置并不是唯一重要因素；如前所述，伤害的数量和严重程度也应予以考虑。创伤学家使用各种评分系统，如简明损伤评分（AIS），根据伤害严重程度预测死亡率。AIS最初设计为交通事故中伤害严重程度和类型的标准分类系统。多年来，其应用扩展到其他伤害机制，并进行了修改以促进创伤中心之间的数据处理和比较。简而言之，每个伤害都被赋予一个代码，数字表示受伤的身体区域、解剖结构类型、具体解剖结构、伤害类型和严重程度。

然而，这些专为创伤医学设计的系统在法医环境中可能难以应用。此外，法医病理学家可能没有临床创伤学家那样的评分系统使用经验。有人建议对AIS进行修改，如汇总简明损伤评分（SAIS），在评估特定解剖区域的伤害方面取得了一些成功。

专注于特定身体区域的法医研究很少，但提供了对特定方面的见解，如防御伤或犹豫痕迹、侵害者-受害者关系以及伤口特征，如方向和角度。然而，大多数研究仅关注他杀和自杀，通常忽视意外和未确定的死亡方式。虽然在法医学中区分他杀和自杀锐器伤是常见问题，但呈现意外和法医病理学家无法就死亡方式得出结论的数据，可以增加对整个伤害范围的理解，以及不确定案例的特征，每位法医病理学家都在努力最小化这些特征，进一步研究这些特征可以帮助实现这一目标。

虽然一些研究探讨了手臂上的他杀和自杀锐器伤的区别，或者专注于防御伤或犹豫痕迹，但研究防御伤和犹豫痕迹区别的却很少。这些伤害的整体严重程度也从法医角度未被充分研究。手臂上的严重伤害，特别是涉及肱动脉、桡动脉或尺动脉血管损伤的情况相对常见，但在现代医院环境中很少致命。然而，在缺乏先进医疗护理的情况下，这些伤害可能会有严重后果。

本研究的目的是描述法医尸检中手臂和腿部锐器伤的数量和严重程度，以及年龄、性别和毒理学发现的分布。它将绘制这些伤害的解剖位置图，评估适用的血管参与情况，并评估局部汇总简明损伤评分（ExSAIS）是否可用于量化伤害严重程度。此外，它还寻求确定自杀和他杀之间是否存在伤害严重程度的差异。

材料与方法

这是一项基于2010年至2019年瑞典所有法医尸检报告的回顾性队列研究，记录锐器伤。除了时间框架外，我们纳入了所有在瑞典境内死亡且死因为锐器伤的案例。排除标准是由于锐器伤的晚期并发症（如感染）而非创伤本身导致的死亡。

报告通过使用ICD10代码（W25、W26、W45、X78、X99、Y28、Y35、S40、S41、S44、S45、S46、S48、S50、S51、S54、S55、S56、S58、S60、S61、S64、S65、S66、S68、S70、S71、S74、S75、S76、S78、S80、S81、S84、S85、S86、S88、E920、E956、E966、E986）和ICD9相应代码的瑞典法医数据库搜索获得，并辅以“sharp”、“knife”、“cut”和“scissors”等词的补充文本搜索应用于数据库和死亡证明。

排除主要死因不是锐器伤（如同时上吊）或因锐器伤导致的继发并发症（如感染）的案例，以及因尸体状况使皮肤无法进行适当法医检查的案例（如烧焦的尸体）。详情见图1。

图1

排除步骤

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剩余的823例按死亡方式分为（i）他杀、（ii）自杀、（iii）意外或（iv）未确定，由执行尸检的法医病理学家评估。两名经验丰富的法医病理学家审查尸检报告和裁定后，在材料中重新分类了10例（4例未确定为他杀，5例未确定为自杀，1例意外为自杀），以获得报告和登记数据评估的一致性。更多信息见补充X1。这导致403例他杀、365例自杀、26例意外死亡和29例未确定。

辅助材料，如警方报告和医疗记录，在自杀案例中进行了检查，以评估与案例为自杀相符的背景信息的存在。

所有尸检报告都经过检查，以确定手臂和腿部锐器伤的数量（TNI，总伤害数）、位置和严重程度，以及任何受损血管和任何被判定为死亡原因的伤害（单独或与其他伤口结合）是否位于手臂或腿部。

对于每个独特伤口的严重程度，分配了2005年简明损伤评分（AIS）。AIS评估伤害严重程度范围从1到6，6为不可存活的伤害。有关如何将AIS评分适应当前设置并针对手臂和腿部伤害的详细信息，请参见补充X2。

当每个伤口都有AIS评分时，所有这些评分的总和将产生每种情况下的最终ExSAIS评分，反映四肢的具体创伤负担。为了比较TNI和ExSAIS，“ExSAIS盈余”通过从ExSAIS中减去TNI计算得出。（由于AIS的基本值为每个伤害1分，血管伤害通常为3分或更高，因此在这种情况下，ExSAIS盈余为2表示理论上可单独致命的伤害。）这使得可以检查任何类别中是否有更多严重伤害的案例。

手臂的解剖结构分类如下：（i）上臂（包括肘部和臂弯）、（ii）前臂、（iii）腕部（定义为腕屈痕或大约3厘米近端的区域）和（iv）手。腿部的解剖结构分类为：（i）大腿（包括膝盖）和（ii）小腿（包括脚）。为了避免在解释特定发现时可能出现的循环推理，例如防御或处理伤害，我们避免将前臂和腕部分为更详细的区域（例如尺侧、掌侧等），因为这种划分可能会影响对死亡方式的评估。

法医毒理学结果取自瑞典国家法医局法医毒理学部门维护的数据库。常规分析在玻璃体液、血液（优先为股静脉血）和尿液（如有）上进行。为了获得最准确的死亡时中毒状态表示，我们将分析中包含的样本限制为血液和玻璃体液。毒理学发现分为五组：（i）乙醇、（ii）苯二氮卓类药物、（iii）阿片类药物、（iv）其他镇静剂和（v）中枢兴奋剂。出于本研究的目的，第（ii）至（v）类中存在有毒物质被分类为阳性或阴性，而乙醇浓度超过0.5 ‰则被视为阳性。

统计方法

基本描述性统计使用Microsoft Excel 2019MSO，64位版本（Microsoft Corporation，2019年。Microsoft Excel; U检验和双比例Z检验通过R（版本4.3.1，R核心团队（2023）。R：统计计算的语言和环境。R基金会统计计算，奥地利维也纳。< Science Statistics在线计算器（Jeremy Stangroom 2024年，2024年3月6日使用； Corporation的在线FDR计算器（Carbocation Corporation，2016年，2024年7月19日使用；

结果

年龄、性别和毒理学

大多数案例为年轻成人至中年男性（表1）。与其它死亡方式相比，意外和自杀受害者的致命四肢伤害更为常见（表2）。至少有一处手臂或腿部伤口被判定为死亡原因（单独或与其他伤害结合）的案例具有不同于整体四肢伤口案例的解剖分布，他杀案例中致命四肢伤口的比例远低于其他类别。

表1 人口统计数据

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表2 根据死亡方式（他杀/自杀/意外/未确定）、性别（男/女/所有）和四肢伤口的存在（任何伤口/致命伤口）分类的致命锐器伤案例。每个类别的总案例数用括号外的数字表示，百分比在括号内。四肢伤口案例的百分比指的是该类别的总案例数，而致命伤口案例的百分比指的是四肢伤口案例的数量，即两者均指左一列的数字

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按年龄组分层后，随着年龄增长，自杀与他杀的比例增加（图2）。正如从自杀案例中更高的致命四肢伤口百分比和老年人口中更高的自杀发生率（表2和图2）所预期的那样，致命四肢伤口案例的百分比随着年龄增长而上升（图3）。没有四肢伤口的锐器死亡案例的百分比保持相对恒定，约为25%，除了最年轻的年龄组。

图2

按年龄组划分的不同死亡方式百分比

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图3

按年龄组划分的致命伤口、非致命伤口和无伤口案例的数量和分布

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在自杀案例中，84.9%的案例（男性83.9%，女性87.7%）有支持尸检评估死亡方式的背景材料。

男性群体显示出更高比例的自杀，而他杀在女性中更为常见（自杀男性46.4%对比女性37.4%，他杀男性46.1%对比女性58.8%，调整后的p值0.024）。仅包括四肢有伤口的案例时，数字相似（自杀男性46.4%对比女性37.4%，他杀男性45.0%对比女性58.1%，调整后的p值0.024），而在四肢有致命伤口的案例中，性别优势反转（自杀男性68.9%对比女性80.8%，他杀男性16.9%对比女性5.8%，调整后的p值0.038）。

在意外中，任何种类的中毒更为常见（73%的案例），相比之下，他杀为52%，自杀为49%。酒精是最常见的发现（意外50%，他杀33%），而自杀则是例外，只有12%测试呈阳性。相反，苯二氮卓类药物在自杀中更常被识别（26%）。（图表见补充X3）优势比（OR）计算显示，除了苯二氮卓类药物和中枢兴奋剂中毒外，男性中毒的优势比显著更高。自杀/他杀之间的OR也存在显著差异，除了阿片类药物（表3）。

表3 不同毒理学发现组（包括任何阳性毒理学发现的数据）在血液和玻璃体液中的数量和百分比，按性别（女性/男性/两性）、优势比（OR）、p值和95%置信区间（CI）分类，以男性为参考，以及按自杀/他杀分类的毒理学发现（包括酒精和苯二氮卓类药物组合）的优势比、p值和95%置信区间，以自杀为参考

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最常见的发现物质（不包括代谢物及其母体物质）是乙醇（n = 238）、佐匹克隆（n = 55）、安非他明（n = 52）、阿普唑仑（n = 43）、去甲地西泮（n = 39）、地西泮（n = 36）和二氢丙嗪（n = 31）。

解剖分布

从百分比来看，前臂和手腕的伤口在自杀中更为常见，而他杀更频繁地伤害手部，意外则更常伤害腿部（图4）。各部位伤口的中位数详见补充X4。

图4

按死亡方式划分的四肢伤口解剖分布

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其他研究表明，大多数肢体穿透性创伤导致的死亡是由血管损伤引起的。本研究中，自杀中最常受伤的血管是桡动脉，他杀和未确定案例中最常受伤的是大隐静脉，而意外中最常受伤的是肱动脉。在539例（364例他杀和175例自杀）中未描述受损血管。

比较尸检报告中报告的受损血管总数与涉及四肢致命伤害的案例时，仅观察到实际计数的微小差异。然而，几例涉及致命四肢伤害的他杀案例也表现出非致命的上臂静脉伤害。使用双比例Z检验进行显著性检验，随后进行Benjamini-Hochberg调整，结果显示受损血管频率的显著差异。具体来说，腕动脉（所有案例和仅致命伤口案例均为p < 0.001）、股/腘静脉（所有案例和仅致命伤口案例均为p < 0.001）和上臂动脉（p = 0.0034和p = 0.036）存在显著差异。

表4 受损血管的数量和百分比，按解剖组分类，单独计算涉及致命四肢伤害的案例。No = 数量，MOD = 死亡方式，w/= with，ves. = 血管，AV = 动静脉

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TNI/ExSAIS

观察到的大多数伤害较轻（AIS 1），主要是较大的受损血管导致更高的评分（AIS 2-4）。

比较男女的ExSAIS或TNI未见显著差异。平均而言，他杀案例的ExSAIS盈余（ExSAIS减去TNI）最低，表明平均伤害较少，而意外是唯一ExSAIS盈余>2的案例（表5）。

表5 根据年龄组和死亡方式划分的ExSAIS盈余（ExSAIS减去TNI）

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总体而言，最年轻和最老年龄组的平均伤口数量较低。在大多数年龄组中，ExSAIS评分略高于TNI值，表明每个案例的严重程度更高。然而，这一模式不适用于最年轻和最老个体。在最年轻组，平均伤害严重程度相对于伤害数量较低，表明整体伤害较轻。相反，最老组平均每个伤口的伤害严重程度更高（图5）。

图5

不同年龄组的TNI和ExSAIS

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在所有死亡方式中，四肢伤害严重程度随年龄增长而上升的趋势可见，除了未确定组，其中只有一个超过80岁的案例。

为了评估ExSAIS是否比TNI更能区分他杀和自杀，使用每个案例的全分（即双臂和双腿的所有伤害总数）对两个变量进行统计显著性测试。对整个数据集进行Mann-Whitney U检验并未揭示任何显著差异。然而，由于ExSAIS专门用于涉及四肢伤害的案例，进行了二次分析，仅包括至少有一个四肢伤害的案例。该分析对ExSAIS变量产生了显著差异，而TNI变量仍不显著（表6）。

表6 他杀/自杀所有案例和至少有一个四肢伤口案例的TNI和ExSAIS比较，附带Benjamini-Hochberg校正

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综合分析

对于综合分析，进行了多变量逻辑回归以计算优势比（OR）。开发了两个模型：一个包括TNI值为0的案例（即四肢无伤害），另一个排除这些案例（表7）。

表7 回归分析多个因素比较所有案例（左）和至少有一个四肢伤口案例（右）的自杀和他杀，附带优势比（OR）、p值和95%置信区间，以自杀为参考

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模型中检查了ExSAIS和TNI之间的交互作用。测试结果不显著，因此在回归模型中排除了潜在交互作用。

对于总案例数（即包括四肢无伤害的案例），除苯二氮卓类药物和阿片类药物的毒理学发现外，所有参数的结果均显著，但当将分析限制为仅有四肢伤口的案例时，性别参数不再显著。

讨论

定量测量的客观性质促进了跨研究比较并增强了研究结果的可重复性。然而，在涉及创伤性死亡的法医研究中，某些概括应谨慎作出。与他杀相关的因素，如危险的酒精和药物使用、家庭暴力、武器可及性和季节变化，在不同国家之间显示出显著差异。相比之下，基于现有文献，我们没有发现证据表明其他特征——如伤口的数量、类型和解剖分布——受文化或国家因素影响。这些变量可能因此具有更大的普遍性，因而更适合定量方法。

全国性的瑞典数据特别适合此类研究，因为它包括来自整个国家的所有案例。这最大限度地减少了因地区在社会经济地位、移民模式、年龄分布、城市化和其他人口变量方面的差异而可能造成的潜在偏差。

多变量逻辑回归显示，有几个特征可以区分自杀和他杀，包括年龄、性别、毒理学发现、四肢的总伤害数（TNI）和四肢所有伤害的综合严重程度（ExSAIS）。我们观察到他杀案例平均四肢伤害数较高，但自杀案例的伤害更严重。性别差异仅在包括所有案例时显著，这可能是由于一般情况下四肢有伤口的女性案例比例较高，如表2所示。

虽然ExSAIS和TNI在逻辑回归中均显示出显著结果，但单独分析SAIS系统时，当排除仅限于其他身体区域伤害的案例时，揭示了他杀和自杀在四肢受伤（ExSAIS）方面的显著区别。这表明该方法可以在逻辑回归模型之外使用。这一发现加强了SAIS作为法医创伤研究和评估分类工具的有效性，为法医病理学研究人员提供了一种数值评估创伤严重程度的方法，而不忽略轻微伤口的重要性。

先前的研究表明，自杀和他杀的伤口解剖分布不同。本研究通过展示检查手臂和腿部不同区域的总伤害数仍然显示他杀和自杀之间的显著差异，推进了对伤口解剖分布的理解。

在法医学界众所周知，某些伤害模式在他杀中更常见，而其他模式在自杀中更常见，特别是在手臂上的防御伤或犹豫痕迹。这些特定伤害的特征位置和分组并非本研究的一部分，但这些伤害与伤害的位置和严重程度一起构成了四肢法医伤害评估的框架。

如演示所示，伤害严重程度可以与TNI结合使用以指示人群之间的差异。这体现在年龄组分析中，显示无论死亡方式如何，整体伤害严重程度随年龄增长而明显上升。最年轻的年龄组值得注意的是，没有手臂和腿部伤害的案例比例较高。这可能归因于该组中相对较少的自杀和意外死亡，以及年轻个体的脆弱性增加。

基于性别的差异与之前研究报道的结果一致，尽管本研究中自杀案例中男性的比例高于一些早期报告。

与Ormstad等人报道的瑞典数据相比，本研究中男性和女性他杀在死亡时醉酒的比例较低（男性43% vs. 88%，女性9% vs. 30%）。这些发现更接近Gill和Catanese的报告，他们报告称45%的男性和21%的女性他杀受害者醉酒。

与早期瑞典数据相比的观察差异可能反映了年轻瑞典人饮酒模式随时间的变化，可能影响酒精相关风险行为。

由于本研究依赖现有的尸检记录，不可避免地存在一些数据质量问题。例如，基于现有文件无法在所有案例中确定受伤害的具体血管。在涉及致命四肢伤害的案例中，通常预计法医病理学家会尝试识别任何受损的血管。然而，在有致命四肢伤口的他杀案例中，仅77.5%识别出受损血管，而类似自杀案例为95.9%。考虑到疑似他杀案件中全面法医调查的关键重要性，这一差异值得注意。一种可能的解释是，在某些情况下，四肢伤口可能被视为导致死亡原因的一系列伤害的一部分，导致病理学家认为详细的血管评估不必要。

在瑞典系统中，医生负责确定死亡方式。这可能引入循环偏倚的风险，因为法医病理学家接受过识别特定伤害模式的培训，这可能影响他们的解释以符合预期结果。为了降低这种风险，我们在本研究中采用了不分解解剖方面的分区，特别是在前臂，传统上与特定死亡方式相关的解剖方面。此外，我们评估了自杀案例中包括非尸检信息的意图指示的程度。

虽然整体研究人群对于这种类型的研究相当大，但一些子类别数量较少，例如通过四肢伤害影响颈部和躯干血管的案例。因此，关于这些子类别的发现应谨慎解释。

另一个限制是调查时间段长的结果；随着时间推移，毒理学分析方法得到改进并逐步实施，研究末期的结果与初期的结果并不完全可比，因此毒理学数据应被视为与其他数据一起使用的指标，而不是单独解释的数据集。

结论

比较锐器创伤死亡方式时，有许多因素不同，特别是区分他杀和自杀尤为重要。本研究表明，伤口的解剖分布和严重程度，特别是与受损血管的关系，是支持法医评估的关键变量。虽然数学分析得出的伤害模式结果不应直接应用于个别尸检，但它们可以帮助指导更客观和结构化的方法来评估死亡方式，作为更广泛决策过程的一部分。

识别和记录锐器致死中的特定受损血管不仅反映了自杀、他杀和意外中伤口模式的差异，还可能加深我们对导致死亡的生理过程的理解。尽管识别出血管的案例百分比低于理想水平，我们的数据表明报告血管损伤可以改善法医解释并为其他领域做出贡献。特别是，这些知识可能有益于急诊创伤护理，了解常用受影响的血管有助于快速干预，以及工程和安全设计，了解某些伤害类型的致命性具有实际意义。

人口统计学和毒理学发现提供了进一步的见解。值得注意的是，本研究中最老年龄组表现出最严重的四肢伤害，而最年轻组伤害最少，即使考虑到死亡方式也是如此。自杀在老年人中更常见，并且更常与致命的四肢伤口相关，而他杀受害者往往更年轻，表现出不同的伤害特征。毒理学分析揭示了特定物质的模式，酒精在意外和他杀中更普遍，而苯二氮卓类药物在自杀中更常见。

综上所述，这些发现强调了多方面方法在锐器致死中的价值，通过结合伤害模式分析、解剖特异性、毒理学和人口统计学背景。鼓励进一步研究，特别是探索犹豫痕迹、防御伤以及法医病理学家如何看待和解释伤害模式的实践研究。

数据可用性

支持本研究发现的数据可从通讯作者[AM]处获取，需合理请求。

参考文献

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